1) Pengkajian

1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 30 tahun
Status Perkawainan : Menikah
Tanggal masuk : 25 Februari 2020, pukul 09.00 WIB
Diagnosa medis : G1P0A0 UK 39 mg
2. Riwayat Kesehatan
Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluh perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir.
Pasien mengatakan mules dirasakan sejak 05.30 WIB. Pasien kemudian dibawa ke
Puskesmas Jatinangor dengan keterangan G1P0A0 UK 39 mg.

b) Keluhan utama
Pasien mengeluh mulesnya semakin kuat, wajah tampak meringis dan mengatakan
keluar air air dari jalan lahir, serta pasien tidak kuat ingin meneran
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
a. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
RR: 20 x/menit
HR: 80 x/menit
Suhu: 37,7ºC.

KONDISI JANIN :
Pukul 16.25 ; Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 160 x/menit, HR:
85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan kepala molage
berdekatan, kepala janin menonjol di perineum.

1
Pukul 16.45 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 3000 gram, panjang 50 cm,
lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10

Observasi Kemajuan Persalinan

Pukul 17.05: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu 36,60C. TFU setinggi pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam
normal.
Pukul 17.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU setinggi pusat. Kontraksi uterus
baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal.
Pukul 17.35: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi
uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal.
Pukul 17.50: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi
uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal.
Pukul 18.20: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu: 36C. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam
normal
Pukul 18.50 TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi
uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan pervaginam normal.
Perawat mendokumentasikan semua yang dilakukan dalam partograf

Episiotomi
Episiotomi adalah sayatan yang dibuat pada perineum (jaringan di antara jalan lahir bayi
dan anus) pada saat proses persalinan. Dokter atau bidan akan menyuntikkan bius lokal ke
area sekitar vagina agar Ibu tidak merasakan sakit. Dokter kemudian akan membuat
sayatan yang kemudian akan dijahit setelah bayi dilahirkan. Tujuan utama dilakukan
episiotomi adalah untuk memperbesar jalan lahir agar bayi lebih leluasa
dilahirkan. Episiotomi juga biasanya dilakukan untuk mencegah robekan vagina yang
berat saat melahirkan.

Pengkajian kala II
Hari, tanggal : 21 februari 2019
Jam : 02.25 WIB

2
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat ingin meneran.
Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit, HR: 85x/menit.
Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan kepala molage
berjauhan, kepala janin menonjol di perineum. Pasien dipersiapkan untuk dipimpin
meneran, pasien diposisikan litotomi

3
 3) Analisa data
Hari, tanggal : 25 Februari 2019
Jam : 09.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : pasien mengeluh mulesnya semakin Nyeri akut kontraksi uterus yang
kuat dan pasien mengeluh tidak kuat ingin
meneran. kuat dan distensi

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus perineum

Q : nyeri semakin kuat
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perineum
S:-
T : nyeri terus menerus

DO:
Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 50
detik. Pembukaan lengkap
DJJ: 160 x/menit, HR: 85x/menit
Pembukaan lengkap, presentasi belakang
kepala, penyusupan kepala molage
berdekatan, kepala janin menonjol di
perineum.

1) Diagnosa keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi dari sholeh Rasiona
Nyeri akut Setelah .Observasi DJJ dan 1. Identifikasi
berhubungan dilakukan HIS kondisi dan
dengan asuhan kehidupan janin
kontraksi keperawatan 2.Atur posisi pasien 2. Posisi dorsal
uretus yang selama Kala dengan posisi recumbent

4
kuat 2, nyeri dorsal recumbent membantu
pasien dapat 3. Latih pasien untuk pasien
terkontrol mengejan secara meningkatkan
dengan buka benar rasa nyaman
kreteria hasil 4. Anjurkan pasien dan proses
: untuk mengejan saat persalinan
-Pasien dapat ada HIS atau 3. Teknik
mengejan kontraksi mengejan yang
maskimal 5. Siapkan benar dapat
-Bayi dapat pertolongan menghemat
sesegera lahir persalinan energy ibu
Kala 2 6. Siapkan 4. Memaksimalkan
Skala nyeri pertolongan BBL pengeluaran
berkurang bayi
5. Persiapan yang
baik
memperlancar
persalinan
6. Pertolongan
BBL
meneyelamatka
n bayi