3.

1 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Persalinan

SOAP PERSALINAN
(KALA I)
1 2
Tanggal : A. Subjektif
26 APRIL 2022 Ibu datang ke klinik siang hari pukul 15:00 WIB dengan keluhan
Pukul :
perut tegang dan sakit tetapi belum sering
15.00WIB.
B. Objektif
Keadaan umum : baik
TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/m
- P : 20x/m
- S : 36.7
DJJ : 125x/m
His : 2 x 10’ 45”
Palpasi
Leopold I
Pertengahan antara pusat-prosesus xiphodeus (px) pada
pundus teraba bundar lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II
pada perut bagian kiri teraba bagian keras memanjang
(punggung). Pada perut bagian sebelah kanan teraba tontolan
kecil janin (ektremitas)
Leopod III :
Pada bagian terendah teraba bagian bulat keras dan melenting,
lepa tidak dapat digoyang kan
Leopold IV
bagian terendah janin sudah masuk ke PAP

Pemeriksaan dalam VT
- Porsio : tebal
- Pembukaan : 2-3 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Penurunan : hodge I
Pemeriksaan penunjang
Hb : 17
 Protein Urine : negatif
Glukosa Urine : negatif
C. Assesment
G2P1A0H1, aterm inpartu kala 1 fase laten, keadaan umum ibu
baik. Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala,
keadaan umum janin baik.
D. Plan
1. Memberitahukan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan
bahwa KU ibu dan janin baik, TTV normal, DJJ normal,
usia kehamilan dan taksiran persalinan, Ibu mengerti
mengenai hasil pemeriksaannya.
2. Memantau kemajuan persalinan kondisi janin dengan
menggunakan patograf
3. Memberikan asuhan sayang ibu
- Menghadirkan pendamping saat proses persalinan , ibu
menginginkan suaminya yang akan menjadi
pendamping dalam persalinan
- Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu , member makan
berupa roti dan memberikan minuman teh hangat
- Memenuhi kebutuhan eliminasi bab dan bak
- Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menrik
nafas panjang dari hidung dan keluarkan dari mulut ,
dan meminta suami untuk melakukan massage atau
pijatan dipinggang ibu untuk mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik jika ada his
dan pembukaan lengkap dengan cara menarik nafas
panjang kemudian edan kan sambil melihat kejalan
lahir
4. Memberitahu ibu akan dilakukan vt 4 jam lagi atau apa bila
ada indikasi
5. Mempersiapkan pakai ibu dan janin
6. Motivasi ibu agar ibu tidak cemas

Tanggal : A. Subjektif
27 APRIL 2022 Ibu mengatakan kontraksi diperut ibu semakin kuat dibagian
Pukul : bawah menjalar kepinggang
07.40WIB.
B. Objektif
Keadaan umum : baik
TTV
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/m
- P : 21x/m
- S : 36.7
DJJ : 140 x/m
His : 4 x 10’ 50”
 Pemeriksaan dalam VT
- Porsio : lunak
- Pembukaan : 7 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Penurunan : hodge 2
C. Assesment
G2P1A0H1, aterm inpartu kala 1 fase aktif, keadaan umum ibu
baik. Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala,
keadaan umum janin baik.
D. Plan
1. Memberitahukan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan
bahwa KU ibu dan janin baik, TTV normal, DJJ normal,
usia kehamilan dan taksiran persalinan, Ibu mengerti
mengenai hasil pemeriksaannya.
2. Memantau kemajuan persalinan kondisi janin dengan
menggunakan patograf
3. Memberikan asuhan sayang ibu
- Menghadirkan pendamping saat proses persalinan , ibu
menginginkan suaminya yang akan menjadi pendamping
dalam persalinan
- Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu , member makan berupa
roti dan mebrikan minuman the hangat
- Memenuhi kebutuhan eliminasi bab dan bak
- Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menrik nafas
panjang dari hidung dan keluarkan dari mulut , dan
meminta suami untuk melakukan massage atau pijatan
dipinggang ibu untuk mengurangi rasa nyeri
7. Memberitahu ibu akan dilakukan vt 4 jam lagi atau apa bila
ada indikasi
8. Mempersiapkan peralatan persalinan berupa pertus set,
hetcng set, infuse set , resutitasi set, pakaian ibu dan bayi
9. Motivasi ibu agar ibu tidak cemas

SOAP PERSALINAN
(KALAII)
1 2
A. Subjektif
Tanggal : Ibu mengatakan nyeri atau sakit perut bagian bawah semakin
27 Maret 2022 kuat menjalar ke pinggang dan keluar air banyak
Pukul :
08.00WIB. B. Objektif
Keadaan umum : baik
TTV
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80x/m
- P : 22x/m
- S : 36.7
DJJ : 135x/m
His : 4 x 10’ 50”
Inspeksi Vulva: tampak blood slym, vulva membuka, perenium
menonjol dan tampak tekanan pada anus dan tampak kepala
pada 5-6 cm didepan vulva.

Pemeriksaan dalam VT
- Porsio : lunak
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : kepala
- Penurunan : hodge 4
C. Assesment
G2P1A0H1, aterm inpartu Kala II fase aktif , keadaan umum ibu
baik. Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala, keadaan
umum janin baik.
D. Plan
1. Memberitahukan kepada ibu dan suami hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan bahwa pembukaan sudah lengkap kondisi
dan persalinan akan segera dimulai
2. Mempersiapkan alat-alat persalinan seperti partus set, hecting
set, lingkungan yang aman dan nyaman, obat-obatan dan
resusitasi set serta pakaian bayi dan pakaian ibu.
3. Melakukan asuhan sayangibu seperti, mengingatkan ibu untuk
relaksasi saat merasa sakit, menganjurkan ibu untuk eliminasi
saat ada rasa ingin buang air kecil, memberitahu ibu untuk
baring miring kiri agarmempercepat proses penurunan kepala
janin serta dapat memberi suplai oksigen ke janin, memberi
ibu asupan cairan, masase punggung ibu dan melakukan pijitan
pada kaki ibu. Ibu melakukan relaksasi dan ibu lebih merasa
nyaman.
4. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap pukul 08.00 WIB.
5. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar yakni dengan cara
kedua tangan ibu memegang kedua paha, kepala ibu melihat
kebagian area genetalia, dan meneran seperti BAB biasa.
 6. Memberitahu ibu untuk mengejan pada saat kontraksi, dan
istirahat saat tidak ada kontraksi.
7. Memasang APD, melepaskan jam tangan, sisingkan lengan
baju dan mendekatkan alat-alat partus set, meletakan handuk
diatas perut ibu.
8. Mencuci tangan efektif dengan sabun di air mengalir lalu
keringkan.
9. Mengambil dan memasangkan handscoon steril pada kedua
tangan secara benar.
10. Mengatur posisi pasien menjadi setengah duduk (litotomi) dan
kedua tangan ibu merangkul kedua paha.
11. Membantu ibu meneran saat ada his, Memberi pujian saat ibu
meneran dengan baik dan benar.
12. Membantu proses kelahiran bayi saat kepala sudah tampak 5-6
cm didepan vulva.tangan kanan menahan perineum, tangan kiri
menahan belakang kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat,
kemudian lahirlah berturut-turut UUK, UUB, dahi, mulut,
dagu dan seluruh kepala bayi.
13. Mengusap muka bayi dengan kain atau popok bersih.
14. Memeriksa lilitan tali pusat, dan hasil pemeriksaan tidak ada
lilitan tali pusat.
15. Menunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan
16. Memegang kepala bayi secara biparietaal dengan lembut,
gerakan kepala kebawah untuk mengeluarkan bahu depan dan
arahkan kepala keatas untuk mengeluarkan bahu belakang dan
lakukan sanggah susur.
17. Setelah bayi lahir, melakukan penilaian pada bayi, bayi lahir
spontan, langsung menangis, kulit kemerahan dan pergerakan
aktif, mengeringkan tubuh bayi dan mengangganti
pembungkus bayi dengan yang kering agar bayi tetap hangat
dan melakukan IMD berhasil
(Bayi lahir pukul 08.15 WIB)

SOAP PERSALINAN
(KALAIII)
1 2
Tanggal : A. Subjektif
27 April 2022 Ibu mengatakan lega dan senang bayinya lahir selamat dan
Pukul : sehat.
08.15 WIB B. Objektif
- Keadaan umum : baik
- TTV:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 83x/m
- P : 22x/m
 - TFU : setinggi Pusat
- Kontraksi : baik
- Inspeksi Vulva : tampak tali pusat memanjang,
Semburan darah tiba-tiba,kandung kemih tidak penuh.

C. Assesment
Inpartu Kala III
D. Plan
1) Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua
2) Melakukan Manajemen Aktif Kala III :
a) Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan
oksitosin, dan melakukan suntik okstosin 10 IU
secara IM
b) Melakukan pemotongan tali pusat, dan melakukan
IMD selama 1 jam
c) Pindahkan tali pusat 5-10 cm di depan vulva,
letakkan tangan diatas sympisis dan tegakkan tali
pusat dan lakukan teknik dorso kranial
d) Arahkan tali pusat kebawah, sejajar, dan kaeatas
e) Saat plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan
plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar
plasenta searah sehingga selaput plasenta terpilin,
plasenta lahir pukul 08 : 20 WIB
f) Segera lakukan masase fundus uteri selama 15
detik untuk mencegah atonia uteri.
3) Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Memeriksa laserasi, perenium robek derajat II

SOAP PERSALINAN
(KALAIV)
1 2
Tanggal : A. Subjektif
27 April 2022 - Ibumengatakan lega karena ari-ari telah lahir
Pukul : - Ibu mengatakan terasa mulas dan lelah, ibu merasa haus
08.20 WIB B. Objektif
- TTV :
- TD : 110/70 mmHg,
- N : 87x/m,
- P : 20x/m
- S : 37˚C
- TFU : 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik
- Perdarahan : ± 50 cc
- Kandungkemih : tidak penuh
 - Perineum robek : derajat II
C. Asesment
P2A0H2, Inpartu kala IV
D.Plan
1. Memberikan informasi hasil pemeriksan bahwa terdapat
robekan jalan lahir
2. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir derajat II
3. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu, dan
menganjurkan ibu jangan tidur, Ibu sudah dibersihkan dan
sudah pindah ke kamar nifas, IMD berhasil.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairannya. Ibu sudah makan
5. Memberikan ibu teraphy obat tablet tambah darah, asam
mefenamat, Vit A, amoxicillin 500 mg 1 tablet.
6. Mendekontaminasikan alat yang telah dipakai. Alat sudah
dibersihkan dan sudah di DTT.
7. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan dan melakukan
pemantauan kala IV selama 2 jam post partum

3.2 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
Tanggal Catatan Perkembangan
Kunjungan
KF 1 Subjektif:
( 6 jam Post - Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules, dan nyeri pada
Partum) bekas jahitannya.
27/ 04/ 2022 - Ibu mengatakan sudah makan dan minum dan sudah
15:00 WIB mengkonsumsi obat yang diberikan.
- Ibu mengatakan sudah buang air kecil
- Ibu mengatakan belum buang air besar
- Ibu mengatakan ASI nya sudah mulai keluar

Objektif:
Keadaan umum ibu : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/ 70 MmHg
P : 22x/ menit
N : 83x/ menit
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Palpasi : Kontraksi bagus, TFU 2 jari di bawah pusat
Lochea berwarna merah (lochea rubra), perdarahan ± 50 cc, dan
 kandung kemih tidak penuh
Payudara : simetris, tidak ada kemerahan, tidak
bengkak,tidak tampak kelainan
Putting susu : menonjol, tampak pengeluaran ASI sedikit
Areola Mamae : bersih, hiperpegmentasi.

Assasment:
Ny.A P2 A0H2 6 jam postpartum keadaan umum ibu baik.

Plan:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil
pemeriksaan dalam batas normal.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang Perawatan bayi sehari-hari.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi ringan dan
menjelaskan manfaatnya untuk mempercepat penyembuhan
ibu.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi yang dibutuhkan
untuk ibu nifas.
5. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan luka bekas
jahitannya, dengan tidak membubuhi apapun yang bertujuan
agar dan membersihkannya dari depan ke belakang hal ini
bertujuan agar tidak terjadi infeksi pada luka bekas jahitan
perineum ibu. Ibu mengatakan tidak ada membubuhi apapun
di daerah bekas jahitannya dan akan membersihkannya dari
depan ke belakang.
6. Mengajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar pada
bayinya yaitu dengan Cara bagian areola mammae harus
masuk seluruhnya ke mulut bayi, tidak adanya bunyi saat
bayi menyusui, posisi duduk ibu buat senyaman mungkin,
usahakan ibu mengajak bicara bayinya. Ibu bisa
melakukannya
7. Memberitahu ibu cara memperbanyak ASI yaitu dengan cara
sering menyusui bayinnya, nutrisi ibu harus tercukupi dan
terpenuhi, istirahat ibu harus cukup,dan jangan banyak
fikiran.
8. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti
bengkak pada wajah, tangan, dan kaki secara tiba-tiba,
demam tinggi yang tidak kunjung sembuh, perdarahan secara
tiba-tiba, payudara bengkak disertai demam tinggi dan
bengkak jika ditemukan salah satu dari tanda bahaya diatas
 segera periksakan ke tenaga kesehatan terdekat. Ibu bisa
mengulang kembali beberapa tanda bahaya yang telah
disebutkan.
9. Memberikan ibu obat yang akan dibawanya untuk di
konsumsi di rumah, yaitu: Tablet Tambah darah, Amoxiciliin
500 mg, Asam Mefenamat 100 mg, Vit A dan memberitahu
ibu dosis untuk dikonsumsinya, ibu mengerti dan
mengatakan akan mengkonsumsi obat yang diberikan.
10. Memberitahukan kepada ibu untuk memeriksakan kembali
bekas jahitannya 7 hari lagi.
11. Memberitahu ibu bahwa akan ada dilakukan kunjungan
rumah selama ibu nifas.
Kf 2 Subjektif:
(hari ke 3 - 7 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun, dan nyeri pada
setelah bekas jahitannya sudah berkurang .
persalinan) - Ibu mengatakan ASI nya sudah mulai banyak keluar
04/ 05/ 2022
11:00 WIB Objektif:
Keadaan umum ibu : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/ 70 MmHg
P : 22x/ menit
N : 81x/ menit
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Palpasi : kontraksi bagus, TFU Pertengahan pusat
sympisis
merah kuning (Lokhia sanguilenta),perdarahan ± 30 cc, dan
kandung kemih tidak penuh
Payudara : simetris, tidak ada kemerahan, tidak
bengkak,tidak tampak kelainan
Putting susu : menonjol, tampak pengeluaran ASI banyak
Areola Mamae : bersih, hiperpegmentasi.

Assasment:
Ny. A P2A0H2 7 hari postpartum keadaan umum ibu baik.

Plan:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil
pemeriksaan dalam batas normal.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang Perawatan bayi sehari-hari
 dan perawatan tali pusat
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi ringan dan
menjelaskan manfaatnya untuk mempercepat penyembuhan
ibu.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi yang dibutuhkan
untuk ibu nifas. Dan Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi
makanan bergizi dan protein dengan teratur 3 kali sehari
seperti nasi, kentang,ikan, daging, telur, ayam, tahu, tempe,
kacang-kacangan ditambah dengan buah-buahan juga
sayuran dan memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas/hari
agar pencernaan ibu, produksi ASI lancar serta mempercepat
pemuliham. Ibu mengatakanakan makan makanan yang
bergizi.
5. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan luka bekas
jahitannya, dengan tidak membubuhi apapun yang bertujuan
agar dan membersihkannya dari depan ke belakang hal ini
bertujuan agar tidak terjadi infeksi pada luka bekas jahitan
perineum ibu. Ibu mengatakan tidak ada membubuhi apapun
di daerah bekas jahitannya dan akan membersihkannya dari
depan ke belakang.
6. Mengajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar pada
bayinya yaitu dengan Cara bagian areola mammae harus
masuk seluruhnya ke mulut bayi, tidak adanya bunyi saat
bayi menyusui, posisi duduk ibu buat senyaman mungkin,
usahakan ibu mengajak bicara bayinya. Ibu bisa
melakukannya
7. Memberitahu ibu untuk sesering mungkin menyusui
bayinnya, nutrisi ibu harus tercukupi dan terpenuhi, istirahat
ibu harus cukup,dan jangan banyak fikiran.
8. Memberitahu ibu bahwa akan ada dilakukan kunjungan
rumah selama ibu nifas.
Kf 3 Subjektif:
(hari ke 8 - 28 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun, dan nyeri pada
setelah bekas jahitannya sudah berkurang .
persalinan) - Ibu mengatakan ASI nya sudah mulai banyak keluar
11/ 05/ 2022
10:00 WIB Objektif:
Keadaan umum ibu : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/ 80 MmHg
P : 22x/ menit
N : 81x/ menit
 Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Palpasi : kontraksi bagus, TFU Pertengahan pusat
sympisis
merah kuning (Lokhia sanguilenta),perdarahan ± 30 cc, dan
kandung kemih tidak penuh
Payudara : simetris, tidak ada kemerahan, tidak
bengkak,tidak tampak kelainan
Putting susu : menonjol, tampak pengeluaran ASI banyak
Areola Mamae : bersih, hiperpegmentasi.

Assasment:
Ny.A P2A0H2 14 hari postpartum keadaan umum ibu baik.

Plan:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil
pemeriksaan dalam batas normal.
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi ringan dan
menjelaskan manfaatnya untuk mempercepat penyembuhan
ibu.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang nutrisi yang dibutuhkan
untuk ibu nifas. Dan Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi
makanan bergizi dan protein dengan teratur 3 kali sehari
seperti nasi, kentang,ikan, daging, telur, ayam, tahu, tempe,
kacang-kacangan ditambah dengan buah-buahan juga sayuran
dan memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas/hari agar
pencernaan ibu, produksi ASI lancar serta mempercepat
pemuliham. Ibu mengatakanakan makan makanan yang
bergizi.
4. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan luka bekas
jahitannya, dengan tidak membubuhi apapun yang bertujuan
agar dan membersihkannya dari depan ke belakang hal ini
bertujuan agar tidak terjadi infeksi pada luka bekas jahitan
perineum ibu. Ibu mengatakan tidak ada membubuhi apapun
di daerah bekas jahitannya dan akan membersihkannya dari
depan ke belakang.
5. Mengajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar pada
bayinya yaitu dengan Cara bagian areola mammae harus
masuk seluruhnya ke mulut bayi, tidak adanya bunyi saat bayi
menyusui, posisi duduk ibu buat senyaman mungkin,
usahakan ibu mengajak bicara bayinya. Ibu bisa
melakukannya
6. Memberitahu ibu untuk sesering mungkin menyusui
bayinnya, nutrisi ibu harus tercukupi dan terpenuhi, istirahat
ibu harus cukup,dan jangan banyak fikiran.
7. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti
bengkak pada wajah, tangan, dan kaki secara tiba-tiba,
demam tinggi yang tidak kunjung sembuh, perdarahan secara
 tiba-tiba, payudara bengkak disertai demam tinggi dan
bengkak jika ditemukan salah satu dari tanda bahaya diatas
segera periksakan ke tenaga kesehatan terdekat. Ibu bisa
mengulang kembali beberapa tanda bahaya yang telah
disebutkan.
8. Menjelaskan kepada ibu bila ASI pada payudara ibu terasa
penuh sebaiknya ibu harus dikeluarkan dengan cara
mengkompres dan memijat payudara ibu agar tidak terjadi
pembekakan
9. Menganjurkan ibu untuk menggunakan KB setelah ibu selesai
nifas untuk menjarakkan jumlah anak.
10. Memberitahu ibu bahwa akan ada dilakukan kunjungan rumah
selama ibu nifas.

3.3 Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR
Tempat Yankes : Klinik Taman Sari 2
Tanggal/ Waktu pengkajian : 27 April 2022
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS BAYI
Nama : By. Ny. A
Tanggal Lahir : 27 April 2022
Jam : 08:15
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 32 Tahun
Alamat : Jl. Singgalang 3

2. Riwayat Kelahiran
Usia Kehamilan : 40-41 minggu
Lama Persalinan Kala : Ibu datang ke klinik sudah pembukaan 2-3 cm
Lama persalinan kala II : 15 menit
Keadaan air ketuban : Jernih
Persalinan : Normal
Lilitan tali pusat : Tidak Ada
Penolong persalinan : Bidan
Setelah lahir : Segera Menangis, tonus otot baik dan kulit kemerahan
Pemberian ASI : 2 Jam setelah post partum
DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
- Pernapasan : 96 x/menit
- Nadi : 111 x/menit
- Suhu : 36,9⁰C
Berat Badan : 3,100 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 34 cm
Lingkar Dada : 31,5cm
Kepala : tidak terdapat caput suksedenum, tidak ada cephal
hematoma, ubun- ubun besar dan ubun-ubun kecil ada
dan tidak ada molase, serta tidak tampak kelainan pada
kepala
Wajah : simetris, dan tidak ada tampak cacat bawaan
Mata : sklera tidak ikerik, tidak tampak scabismus, dan tidak ada
kelainan bawaan
Mulut : simetris, palatum ada, gusi merah, tidak berdarah, tidak
terdapat bitnik putih pada lidah, dan tidak tampak adanya
kelainan dan cacat bawaan
Hidung : lubang hidung ada, simteris, tidak terdapat pernafasan
cuping hidungdan tidak ada kelainan
Telinga : simetris, daun telinga ada, lubang telinga ada, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, dan tidak ada kelainan
atapun cacat bawaan
Leher : tidak ada trauma flesxus brachialis, dan tidak lipatan
kulit berlebihan di belakang leher
Dada : simteris, tidak ada pembesaran buah dada, tidak ada
pernafasan retraksi intercostal, dan tidak ada kelianan
kongenital
Abdomen : simetris, tidak ada pembesaran, tali pusat basah, tidak
kelainan dan cacat bawaan
Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
Ekstremitas Atas : lengan sama panjang,jumlah jari lengkap, tidak terdapat
fraktur humerus, tidak terdapat fraktur klavikula,
pergerakan bayi aktif, tidak terdapat kelainana atau cacat
bawaan.
Ekstremitas bawah : Kaki sama panjang, jumlah jari lengkap, pergerakan aktif
Keadaan neuromuskular
a. Reflex menghisap : Baik
 b. Reflex moro : Baik
c. Reflex genggam : Baik
d. Reflex rooting : Baik
Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak terdapat bercak tanda lahir,
tidak tampak bercak mongol, terdapat verniks kaseosa,
terdapat lanugo.

Assasement :
Diagnosis bayi : Bayi baru lahir spontan, cukup bulan dan keadaan baik

Plan
1) Menginformasikan kepada ibu bahwa keadaan umum bayinya baik dan dalam batas
normal. Ibu mengetahui keadaan bayinya saat ini
2) Menginformasikan kepada ibu untuk selalu memberikan ASI saja kepada bayinya
sampai umur 6 bulan serta menyusui bayinya sesering mungkin. Ibu akan
melaksanakannya.
3) Memberitahu ibu untuk mengoleskan ASI pada puting susu sebelum dan sesudah
menyusui bayi ibu agar puting susu tetap lembab danmenyendawakan bayi setelah
selesai menyusukan bayi ibu agar tidak terjadi gumoh pada bayi.
4) Memberitahu ibu untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tidak terjadi kehilangan panas
suhu tubuh bayi dengan cara membedong bayi, memakaikan bayi topi/penutup
kepala.
5) Memberikan salep mata,vitamin K,dan hb-0
6) Memberikan KIE kepada ibu dan keluarga tentang perawatan tali pusat bayi dengan
cara membersihkan tali pusat dengan air bersih tanpa diberi apa-apa pada tali pusat
dan dibungkus kassa agar mencegah infeksi pada tali pusat serta mempercepat
pengeringan dan putus nya tali pusat. Ibu akan melaksanakanya.
7) Menginformasikan kepada ibu mengenai tanda bahaya pada bayi seperti demam
tinggi, kejang, bayi tidak mau menyusu, tali pusat berdarah dan berbau,
memberitahu ibu untuk segera membawa bayi ibu ke fasilitas kesehatan terdekat jika
menemukan tnda bahaya pada bayi ibu.
8) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga adanya home visit/kunjungan rumah
sesuai jadwal yang sudah ditetapkan yang dilakukan oleh penulis untuk memantau
perkembangan dan pertumbuhan bayi serta tanda-tanda infeksi atau bahaya yang
terjadi pada bayi. Ibu bersedia dilakukan pemantauan dan perkembangan bayinya.
9) Memberitahu kepada ibu bahwa setelah ini akan ada kunjungan rumah untuk
memantau keadaan bayinya.
Tanggal Catatan Perkembangan
kunjungan
KN 1 Subjektif:
(kunjungan 6 Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu, bayinya sudah BAB
jam pos partum) dan BAK
27/04/2022 Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan
 yang lain.

Objektif:
Berdasarkan hasil pemeriksaan head to toe pada bayi, didapatkan
hasil jenis kelamin perempuana, keadaan umum bayi baik,
kesadaran compos mentis, berat badan 3.100 gram dengan panjang
49 cm, suhu tubuh : 37.1ºC,

Assasment:
Neonatus usia 1 hari normal

Plan:
1. Memberi informasi kepada ibu bahwa keadaan umum
bayinya baik, dan tidak ada tampak kelainan pada bayinya
2. Memberitahu ibu untuk terus memberikan ASI secara
eksklusif pada bayinya sampai berusia 6 bulan tanpa
ditambahkan apapun, yang berguna untuk menjaga
kesehatan bayinya, dan membantu mencerdaskan otak bayi
dengan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan
memberitahu ibu untuk menyusukan bayinya sesering
mungkin. Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara
eksklusif pada bayinya.
3. Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat pada bayi,
dengan cara jangan memberikan dan membubuhi apapun di
tali pusat bayinya, hal ini bertujuan agar tidak terjadi infeksi
pada bayinya, dengan menggunakan prinsip bersih dan
kering.
4. Memberitahu ibu untuk menyusukan bayinya sesering
mungkin. Ibu mengatakan akan menyusukan bayinya
sesering mungkin.
5. Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan lagi untuk
memantau dan melihat perkembangan bayinya

KN 2 Subjektif:
(kunjungan hari Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu, bayinya sudah BAB
ke 3-7 pos dan BAK
partum) Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan
04/05/2022 yang lain.
Ibu mengatakan tali pusat anak nya belum putus dan ibu sering
memberikan tali pusat dengan betadin
 Objektif:
Berdasarkan hasil pemeriksaan head to toe pada bayi, , keadaan
umum bayi baik, kesdarancompos mentis, suhu tubuh : 37.1ºC, tali
pusat belum putus dan lembab

Assasment:
Neonatus usia 7 hari normal

Plan:
1. Memberi informasi kepada ibu bahwa keadaan umum bayinya
baik, dan tidak ada tampak kelainan pada bayinya
2. Memberitahu ibu untuk terus memberikan ASI secara eksklusif
pada bayinya sampai berusia 6 bulan tanpa ditambahkan
apapun, yang berguna untuk menjaga kesehatan bayinya, dan
membantu mencerdaskan otak bayi dengan memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan, dan memberitahu ibu untuk
menyusukan bayinya sesering mungkin. Ibu mengatakan ingin
memberikan ASI secara eksklusif pada bayinya.
3. Memberitahu ibu untuk menyusukan bayinya sesering mungkin.
Ibu mengatakan akan menyusukan bayinya sesering mungkin.
4. Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan lagi untuk
memantau dan melihat perkembangan bayinya
KN Subjektif:
(kunjungan hari Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik, bayinya sudah BAB
ke 8-28 pos dan BAK
partum) Ibu mengatakan bayinya hanya diberikan ASI saja tanpa tambahan
11/05/2022 yang lain.
Ibu mengatakan tali pusat anak nya telah putus dan ibu sering
memberikan tali pusat dengan betadin

Objektif:
Berdasarkan hasil pemeriksaan head to toe pada bayi, , keadaan
umum bayi baik, kesdarancompos mentis, suhu tubuh : 36.7ºC, tali
pusat telah putus dan ibu sering memberikan tali pusat dengan
betadin

Assasment:
Neonatus usia 14 hari normal

Plan:
1. Memberi informasi kepada ibu bahwa keadaan umum bayinya
baik, dan tidak ada tampak kelainan pada bayinya
2. Memberitahu ibu untuk terus memberikan ASI secara eksklusif
pada bayinya sampai berusia 6 bulan tanpa ditambahkan apapun,
yang berguna untuk menjaga kesehatan bayinya, dan membantu
mencerdaskan otak bayi dengan memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan, dan memberitahu ibu untuk menyusukan
bayinya sesering mungkin. Ibu mengatakan ingin memberikan
ASI secara eksklusif pada bayinya.
3. Memberitahu ibu untuk menyusukan bayinya sesering mungkin.
Ibu mengatakan akan menyusukan bayinya sesering mungkin.
4. Memberitahu ibu bahwa akan ada kunjungan lagi untuk
memantau dan melihat perkembangan bayinya