LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)

Nama : MARGARITHA. F. LEUNUPUN

NIM : 18170000174

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DHF)

A. Definisi
Dengue haemorrhagic fever (DHF) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk
aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan
kematian, terutam pada anak (Nursalam, 2005).
Demam dengue adalah contoh dari penyakit yang disebarkan oleh vektor. Penyakit ini
disebabkan oleh virus yang disebarka melalui populasi manusia yaitu oleh nyamuk aedes
aegypti. Nyamuk hidup didaerah tropis dan berkembang biak pada sumber air yang pendek
(Brunner & Sudart, 2002).
Demam berdarah atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut dengan
penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu
dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup
berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe
(hiperendemisitas) dapat terjadi.
B. Etiologi
Virus dengue tergolong dalam famili/suku/grup flaviviridae dan dikenal ada 4 serotipe.
Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-III, sedangkan
dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953 – 1954. Keempat serotif
tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotif ke 3 merupakan serotif yang
paling banyak.
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes
aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis,dan beberapa spesies lain
merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu tipe serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe lain.
Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh
dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700 C. Dengue merupakan serotipe yang
paling banyak beredar.
 Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di samping pula Aedes
albopictus. Vektor ini mepunyai ciri-ciri:
- Badannya kecil, badannya mendatar saat hinggap
- Warnanya hitam dan belang-belang
- Menggigit pada siang hari
- Gemar hidup di tempat – tempat yang gelap
- Jarak terbang <100 meter dan senang mengigit manusia
- Bersarang di bejana-bejana berisi air jernih dan tawar seperti bak mandi, drum
penampung air, kaleng bekas atau tempat-tempat yang berisi air yang tidak bersentuhan
dengan tanah.
- Pertumbuhan dari telur menjadi nyamuk sekitar 10 hari.
Faktor predisposisi terjadinya DHF meliputi :
- Lingkungan tempat tinggal yang kurang bersih
- Banyaknya genangan air pada musim hujan
- Tidak menutup tempat penampungan air
- Kurangnya informasi mengenai DHF

C. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa inkubasi
anatara 13 – 15 hari, tetapi rata-rata 5 – 8 hari. Gejala klinik timbul secara mendadak berupa:
1. Suhu tinggi (>37,5 oC)
2. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah,
capillary reffil time lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah),
3. Nyeri pada otot dan tulang, abdomen dan ulu hati
4. Mual, kadang-kadang muntah dan batuk ringan, lidah kotor, tidak ada nafsu makan
5. Diare, konstipasi
6. Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah supra orbital dan retroorbital.
7. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila otot perut ditekan. Sekitar mata mungkin
ditemukan pembengkakan, lakrimasi, fotofobia, otot-otot sekitar mata terasa pegal.
 Ruam berikutnya mulai antara hari 3-6, mula-mula berbentuk makula besar yang
kemudian bersatu dan muncul kembali, serta kemudian timbul bercak-bercak petekie. Pada
awalnya hal ini terlihat pada lengan dan kaki, kemudian menjalar ke seluruh tubuh.
Pada saat suhu turun ke normal, ruam ini berkurang dan cepat menghilang, bekas-
bekasnya kadang terasa gatal. Nadi pasien mula-mula cepat dan menjadi normal atau lebih
lambat pada hari ke-4 dan ke-5. Bradikardi dapat menetap untuk beberapa hari dalam masa
penyembuhan.
Gejala perdarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekia, purpura, ekimosis,
hematemesis, epistaksis melena, hematuria. Hati, limpa dan kelenjar getah bening. umumnya
membesar dan nyeri tekan, tetapi pembesaran hati tidak sesuai dengan beratnya penyakit.uga
kadang terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat demam telah menurun antara hari ke-3
dan ke-7 dengan tanda anak menjadi makin lemah, ujung jari, telinga, hidung teraba dingin
dan lembab, denyut nadi terasa cepat.
Klasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
ialah uji bendung (uji tourniquet). Panas 2-7 hari,trombositopenia dan
hemokonsentrasi.
Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain
seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena atau perdarahan gusi.
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut,
kulit dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.

D. Patofisiologi
Virus hanya dapat hidup dalam sel hidup sehingga harus bersaing dengan sel
manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat bergantung pada daya
tahan manusia.
Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan kemudian
bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus-antibody, dalam sirkulasi akan
mengaktivasi sistem komplemen (Suriadi & Yuliani, 2001). Akibat aktivasi C3 dan C5 akan
dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan
mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan
menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang
biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang
mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Dan DHF dapat terjadi
bila seseorang setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue
lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga
menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yang tinggi .
Hal pertama yang terjadi stelah virus masuk ke dalam tubuh adalah viremia yang
mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal
diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia
tenggorokan dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti
pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan
karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit, pembesaran hati (Hepatomegali) dan
pembesaran limpa (Splenomegali). Peningkatan permeabilitas dinding kapiler
mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan
hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan
adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk
patokan pemberian cairan intravena.Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler
dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga
peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan
melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus
dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal
jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami
renjatan. Renjatan yang terjadi akut dan perbaikan klinis yang drastis setelah pemberian
plasma/ekspander plasma yang efektif, sedangkan pada autopsi tidak ditemukan kerusakan
dinding pembuluh darah yang destruktif atau akibat radang, menimbulkan dugaan bahwa
perubahan fungsional dinding pembuluh darah mungkin disebabkan mediator farmakologis
yang bekerja singkat. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia
jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik.
Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler,
trombositopenia dan gangguan koagulasi. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan
berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding
kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system
kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya
volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan
renjatan. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi
trombosit dan kelainan fungsi trombosit.Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin
disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran
darah.
Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya
memang tebukti terganggu oleh aktivasi system koagulasi. Terjadinya trombositopenia,
menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen)
merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran
gastrointestinal pada DHF. Trombositopenia yang dihubungkan dengan menungkatnya
megakariosit muda dalam sum-sum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit
menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit. Penyidikan dengan radioisotop
membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadinya dalam sistem
retikuloendotelial. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia
dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat
bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan
hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik.
E. WOC
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium dan Penunjang yang dapat dilakukan pada anak dengan DHF,
meliputi:

1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk penderita DBD adalah jumlah trombosit dan kadar
hematokrit. Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat menjadi pertanda penyakit
demam berdarah adalah:
- Ig G dengue positif.
- Trombositopenia, yaitu menurunnya jumlah trombosit darah hingga kurang dari
100.000/mm3
- Hemokonsentrasi; peningkatan jumlah hematokrit sebanyak 20% atau lebih.
- Dua kriteria klinis pertama, ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura (tampak melalui
rontgen dada) dan atau hipoalbuminemia menjadi bukti penunjang adanya kebocoran
plasma. Bukti ini sangat berguna terutama pada pasien yang anemia dan atau
mengalami perdarahan berat. Pada kasus syok, jumlah hematokrit yang tinggi dan
trombositopenia memperkuat diagnosis terjadinya Dengue Shock Syndrom (WHO,
2004).
- Leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan basofilyang
akan terlihat pada hari ke-2 atau ke-3 dan titik terendah pada saat peningkatan suhu
kedua kalinya leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit pada saat
peningkatan suhu pertama kali.
2. Isolasi virus
3. Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
4. Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam
apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada,
BUN, creatinin serum.
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia.
- SGOT/SGPT mungkin meningkat.
 - Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
- Waktu perdarahan memanjang.
- Asidosis metabolik.
- Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.
6. Foto toraks lateral dekubitus kanan
Terdapat efusi pleura dan bendungan vaskuler.

G. Penatalaksanaan
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :
1. Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-
kejang
2. Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan
sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
3. Panas disertai perdarahan
4. Panas disertai renjatan
Belum atau tanpa renjatan:
1. Grade I dan II :
a. Oral ad libitum atau
b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB <
10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari
c. Untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah
atau susu secukupnya
d. Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-
banyaknya dan sesering mungkin.
e. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang
harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam
yang diestimasikan sebagai berikut :
· 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
· 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
· 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg
· 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg
 · Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas,
darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.
Dengan Renjatan :
2. Grade III
a. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba
dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer
Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan
jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam
dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi
waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam
24 jm diperhitungkan sebagai berikut :
· 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
· 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
· 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
· 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.
b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi
masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka
penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang
lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/KgBB
dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL
sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi
sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.
c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam
keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat
lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma
ekspander ( dextran L atau lainnya ) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat
diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.

H. Pengkajian
1. Identitas
 a. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal mrs, tanggal
pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)
b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
umur)
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama
Pasien dengan DBD biasanya datang dengan keluhan panas tinggi dengan keluhan
yang menyertai demam, anoreksia, mual-muntah, perdarahan terutama perdarahan
dibawah kulit.
b. Riwayat kesehatan dahulu
- Kaji penyakit yang pernah diderita. Pada DBD biasanya pasien bisa mengalami
serangan ulang DBD dengan tipe virus yang lain
- Kaji riwayat kehamilan/persalinan (prenatal, natal, neonatal, posnatal, riwayat
tumbang, dan riwayat imunisasi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah dalam keluarga pernah mengalami penyakit yang sama atau penyakit
lainnya.
d. Riwayat sosial
Kaji hubungan pasien dengan keluarganya
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Pasien DBD biasanya berada dilingkungan yang kurang bersih dan padat
penduduknya.
f. Kebutuhan dasar
- Pola nafas : Frekuensi pernafasan meningkat
- Nutrisi : Pasien dengan DBD mengalami anoreksia, mual dan muntah
- Eliminasi : - Bak : Pada grade IV sering terjadi hemafuria
- Bab : Pada grade III-IV sering terjadi melena
- Istirahat dan tidur : Pada tidur pasien mengalami perubahan karena hipertermia dan
pengaruh lingkungan rumah sakit yang ribut
- Aktifitas : Pergerakan yang berhubungan dengan sikap aktifitas pasien terganggu
 - Kebersihan dan kesehatan tubuh : Pemenuhan kebersihan dan kesehatan tubuh pasien
dibantu.
g. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : - Grade I : Compos mentis
- Grade II : Compos mentis
- Grade III : Apatis
- Grade IV : Koma.
- TTV : TD : Menurun
RR : Meningkat
N : Menurun
SB : Meningkat
- Wajah : Ekspresi wajah meringis
- Kulit : Adanya petekia, turgor kulit menurun
- Kepala : Terasa nyeri
- Mata : Anemis
- Hidung : Kadang mengalami perdarahan
- Mulut : Mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri tekan
- Dada : Bentuk simetis dan kadang-kadang sesak, ronchi.
- Abdomen : Nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali)
- Ekstremitas : Akral dingin, sering terjadi nyeri otot, sendi, dan tulang.
h. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin, Hematokrit, Hitung trombosit, Uji serologi, Dengue blot, HIA

I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang biasa muncul pada anak dngan DHF yaitu :
1. Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
3. Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor
pembekuan darah (trombositopeni).
J. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1 Hipertermi berhubungan dengan NOC : Thermoregulation
proses infeksi virus dengue
Definisi : peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal.
Batasan Karakteristik :
 Konvulsi
 Kulit kemerahan
 Penongkatan suhu tubuh diatas 4. Tidak ada perubahan warna
kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Anastesia
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang
panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolisme
 Medikasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC
Kriteria Hasil : Fever Treatment
1. Suhu tubuh dalam rentang 1. Monitor suhu sesering mungkin
normal 2. Monitor IWL
1 2 3 4 (5) 3. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
1 2 3 4 (5) 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
3. RR dalam rentang normal 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
1 2 3 4 (5) 7. Monitor intake dan output
8. Berikan antipiretik
kulit 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
1 2 3 4 (5) penyebab demam
5. Tidak ada pusing 10. Selimuti pasien
1 2 3 4 (5) 11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh

2Resiko kekurangan volume cairan
Definisi: berisiko mengamai
dehiidrasi vaskular,selular, atau
intraselular
Faktor resiko:
 Kehilangan volume cairan aktif
 Kurang pengetahuan
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Berikan anitipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NOC NIC
 Fluid balance Fluid management
 Hydrational 1. Pertahankan intake dan output
 Nutrition status: food and fluid 2. Monitor status hidrasi(kelembapapan
intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria hasil: ortostatik
1. Mempertahankan urine output 3. Monitor vital sign
 Penyimoangan yang
mempengaruhi absorbsi cairan
 Penyimpangan yang
mempengaruhi akses cairan
 Kehilangan
berlebihan melalui rute
normal(mis diare)
 Usia lanut
 Berat badan ektrem
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (mis status
hipermetabolik)
 Kegagalan fungsi regulator
 Kehilangan cairan melalui rute
abnormal (mis. Slang menetap)
 Agens fermasutikal 9
mis.diuretik)
1 2 3 4 (5) 4. Monitor masukan makanan atau cairan dan
2. Tekanan darah dalam batas hitung intake kalori
normal 5. Kolaborasi pemberian IV
1 2 3 4 (5) 6. Monitor status nutrisi
3. Nadi dalam batas normal 7. Dorong masukan oral
1 2 3 4 (5) 8. Tawarkan snck (jus buah)
4. suhu tubuh dalam batas normal 9. Atur kemungkinan tranfusi
1 2 3 4 (5) 10. Hipovolemik management
5. Tidak ada tanda dehidrasi 11. Monitor status cairan intake dan output
1 2 3 4 (5) 12. Pelihara IV line
6. Elastisitas turgor kulit yang baik 13. Monitor tingkat HB dan hematokrit
1 2 3 4 (5) 14. Monitor tanda vital
7. membran mukosa lembab tidak 15. Monitor respon pasien terhadap
ada tanda dehidrasi penambahan cairan
1 2 3 4 (5) 16. Monitor bb
17. Dorong pasien menambah intake oral
18. Pemebrian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
19. Monitor tanda gejala gagal ginjal

3Resiko syok hipovolemik NOC NIC

Definisi: beresiko terhadap  syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran darah  syok management 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,
kejaringan tubuh yang dapat kriteria hasil: suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme,
mengakibtakan disfungsi seluler 1. nadi dalam dalam batas normal nadi perifer dan kapiler refill
yang mengancam jiwa 1 2 3 4 (5) 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi
Faktor resiko 2. irama jantung dalam batas yang jaringan
 Hipotensi diharapkan 3. Monitor suhu dan pernafasan
 Hipovolemi 1 2 3 4 (5) 4. Monitor input dan output
 Hipoksemia 3. frekuensi nafas dlaam batas yang 5. Pantau nilai labor; HB, HT, GDA dan
 Hipoksia diharapkan eletrolit
 Infeksi 1 2 3 4 (5) 6. Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
 Sepsis 7. Monitor dan gejala asites
 Sindrom respons 4. irama pernafasan dalam batas 8. Monitor tanda awal syok
inflamasi sistemik yang diharapkan 9. Tempatkan pasien pada posisi supine kaki
1 2 3 4 (5) elevasi untuk meningkatkan preload yang
5. natrium serium dalam batas tepat
normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
1 2 3 4 (5) 11. Berikan cairan IV atau oral yang tepat
6. kalium dalam batas normal 12. Berikan vasodilator yang tepat
1 2 3 4 (5) 13. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
7. klorida dalam batas normal tanda dan gejal syok
1 2 3 4 (5) 14. Ajarka pasien dan keluarga tentang
8. kalsium dalam batas yang langkah untuk mengatasi gejala syok
diharapkan Syok management:
1 2 3 4 (5) 1. Monitor fungsi neurologis
9. magnesium dalam batas normal 2. Monitor fungsi renal(ex BUN Cr level)
1 2 3 4 (5) 3. Monitor tekanan nadi
10. PH darah dalam batas normal 4. Monitor status cairan, input dan output
1 2 3 4 (5) 5. Catat gas darah dan oksigen di jaringan
11. Hidrasi 6. Monitor EKG sesuai
1 2 3 4 (5) 7. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri
12. Mata cekung tidak ditemukan untuk meningkatkan akurasi pembacaan
1 2 3 4 (5) tekanan darah sesuai
13. Demam tidak ditemukan 8. Menggambarkan gas darah arteri dan
1 2 3 4 (5) memonitor jaringan oksigenasi
14. TD dalam batas normal 9. Memamntautren dalam parameter
1 2 3 4 (5) hemodinamik(mis. CVP, MAP, tekanan
15. Hemotokrit dalam batas normal kapiler pulmonal/arteri)
1 2 3 4 (5) 10. Memantau faktor penentu pengiriman
jaringan oksigenasi, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO) jika tersedia
11. Memantau tingkat karbon dioksida
sublingual atau tanometri lambung sesuai
12. Memonir gejala gagal pernfasan(mis.
Rendah PaO2 peningkatan PaCO2 tingkat,
 kelelahan otot pernafasan)
13. Monitor nilai laboratorium(mis. CBC
dengan diferensial) koagulasi profil kimia)
14. Memasukkan dan memelihara besarnya
akses IV

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC

kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : food and Nutrition Management
tubuh berhubungan dengan fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan
intake nutrisi tidak adekuat  Nutritional Status : nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : asupan nutrisi Kriteria Hasil yang dibutuhkan pasien
tidak cukup untuk 1. Adanya peningkatan berat badan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
memenuhi kebutuhan sesuai dengan tujuan intake Fe
metabolik 1 2 3 4 (5) 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
2. Berat badan ideal sesuai dengan protein dan vitamin C
Batasan Karakteristik : tinggi badan 5. Berikan substansi gula
 Kram abdomen 1 2 3 4 (5) 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
 Nyeri abdomen 3. Mampu mengidentifikasi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Menghindari makanan kebutuhan nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Berat badan 20% atau lebih 1 2 3 4 (5) dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dibawah berat badan ideal 4. Tidak ada tanda-tanda 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Kerapuhan kapiler malnutrisi catatan makanan harian
 Diare 1 2 3 4 (5) 9. Monitir jumlah nutrisi dan kandungan
 Kehilangan rambut berlebihan 5. Menunjukkan peningkatan kalori
 Bising usus hiperaktif fungsi pengecapan dari menelan 10. Berikan informasi tentang kebutuhan
 Kurang makanan 1 2 3 4 (5) nutrisi
 Kurang informasi 6. Tidak terjadi penurunan berat 11. Kaji kemampuan pasien untuk
 Kurang minat pada makanan badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Penurunan berat badan dengan 1 2 3 4 (5) Nutrition Monitoring
asupan makanan adekuat 1. BB pasien dalam batas normal
 Kesalahan konsepsi 2. Monitor adanya penurunan berat badan
 Kesalahan informasi 3. Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi
rasa
 Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommanded daily
allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 ketidakmampuan menelan
makanan
 faktor psikologis
5Resiko perdarahan
definisi: beresiko mengalami
penurunan volume darah yang
dapat mengganggu kesehatan
Faktor resiko
 Aneurisme
 Sirkumsisi
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambutkusam, dan
mudah patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
14. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
15. Catat jika lidah berwarna magent, scarlet
NOC : NIC :
 Blood Lose Severiy Blood Precution :
 Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
Krieria hasil: 2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
1. Tidak ada hemauri dan sesudah terjadi perdarahan
hemaemesis 3. Monitor nilai lab yang melipui
1 2 3 4 (5) PT,PTT,trombosit
2. Kehilangan darah yang terlihat 4. Monitor TTV ortostatik
 Defisiensi pengetahuna 1 2 3 4 (5) 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Koagulasi inravaskular 3. Tekanan darah dalam batas aktif
diseminaa normal sistole dan diastole 6. Kolaborasi dalam pemberian produk
 Riwayat jatuh 1 2 3 4 (5) darah (paltelet atau frest frozen plasma)
 Gangguan gastrointestinal 4. Tidak ada perdarah pervagina 7. Lindungi pasien dari trauma yang
(mis. Penyaki ulkus 1 2 3 4 (5) menyebakan perdarahan
lambung,polip vasrises) 5. Tidak ada disensi abdomen 8. Hindari pengukuran suhu rektal,
 Gangguan hati(atoni 1 2 3 4 (5) 9. Hindari pemberian aspirin dan
uteri,reensi plasena) 6. Hemoglobin dan hematocrit dbn anticoagulant
 Komplikasi terkait 1 2 3 4 (5) 10. Hindari konstipasi
kehamilan(mis.plasenta previa, 7. Plasma, PTT dbn 11. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kehamilan mola,solusio 1 2 3 4 (5) intake makanan yang banyak mengandung
plasenta) vit. K
 Trauma 12. Hindari erjadinya konstipasi dengan
 Efeksamping terkait erapi(mis. menganjurkan untuk memperahankan
Pembedahan,pemberian oba, intake cairan yang adekua dan pelembut
pemberian produk darah, feses
defisiensi Bleeding reduction
trombosit,kemoterapi) 1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Monitor tren tekanan darah dan
parameter capilary artery wedge pressure
3. Monitor status cairan yang meliputi inake
dan output
4. Monitor penentuan pengiriman oksigen
kejraingan (PaO2, SaO2 dan level Hb dan
cardiac output)
5. Pertahankan retensi IV line
 Diagnosa
No Tujuan
Keperawatan
1 Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
peningkatan set asuhan keperawatan diha- - Ajarkan orang tua untuk - Dapat
point rapkan anak mencapai suhu
dalam batas normal (36,50C-
37,50C) dengan kriteria hasil:
Thermoregulation
Indikator AT
1. Suhu normal (36,50C -
37,50C)
2. Kulit tidak kemerahan
3. Kulit tidak hangat jika
di sentuh
4. Tidak ada peningka-
tan frekuensi perna-
pasan
5. Tidak ada takikardi
6. Tidak terjadi kejang
demam
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
7.
Intervensi Rasional
membantu untuk
memberikan kompres mandi mengurangi demam. Penggunaan
(water tepid sponge) hangat air es atau alkohol mungkin
setiap 20-30 menit menyebabkan kedinginan dan
peningkatan suhu ssecara actual
- Kompres pasien pada lipat - Prinsipnya mengurangi panas pada
paha dan aksila daerah yang memiliki pembuluh
darah perifer paling banyak, yakni
pada lipat paha dan aksila.
- Anjurkan orang tua untuk - Digunakan untuk mengurangi
memberikan selimut demam umumnya > 39,50C-400C
pendingin
- Tingkatkan sirkulasi udara - Menjanga suhu ruangan pengap
- Tingkatkan intake cairan dan /panas, menghindari pengaruh
nutrisi duhu ruangan terhadap penamba-
- han suhu tubuh anak.
- Berikan antipiretik misalnya - Digunakan untuk mengurangi
parasetamol demam dengan aksi sentralnya
pada hipotalamus, meskipun
demam mungkin dapat berguna
dalam membatasi pertumbuhan
organisme dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel yang
terinfeksi
- Lakukan kompres hangat - Pemberian antipiretik untuk
pada kulit 1 jam setelah menurunkan titik set, bila anak
pemberian antipiretik kedinginan berikan lebih banyak
pakaian atau selimut karena
kedinginan meningkatkan laju
metabolisme tubuh
 - Monitor warna dan suhu kulit - Suhu 38,90C-41,10C menunjukan
proses penyakit infeksius akut,
warna kulit kemerahan (flushing)
dan suhu kulit yang tinggi
merupkan salah satu tanda dari
DHF
- Monitor tekanan darah, nadi - Tekanan darah dapat meningkat
dan RR dan berkurang pada pasien
hipertermi, nadi menjadi lebih
cepat dan RR meningkat
- Monitor penurunan tingkat - Demam tinggi dapat menyebabkan
kesadaran kejang pada anak dankehilangan
kesadaran akibat gagalnya proses
homeostasis tubuh
- Monitor intake dan output - Kebutuhan cairan pada pasien
- Hitung balace cairan demam (hipertermi) meningkat,
karena banyaknya cairan yang
keluar (keringat, BAK), untuk itu
pemenuhan kebutuhan cairan harus
diperhatikan
- Berikan cairan intravena - Selain intake cairan per oral,
intake cairan parenteral juga
dibutuhkan untuk pemenuhan
balance cairan pasien.

2 Ketidakseimbang- Setelah dilakukan tindakan Nutrition Monitoring

an nutrisi kurang asuhan keperawatan diharap- - Kaji kemampuan makan - Mengetahui adanya tanda
dari kebutuhan kan kebutuhan nutrisi pada pasien malnutrisi
tubuh b.d faktor anak terpenuhi, dengan kriteria - Monitor tipe dan jumlah - Mengurangi selera makan
biologis hasil: aktivitas yang biasa dilakukan
(peningkatan asam - Monitor kulit kering dan - Kulit kering, turgor kulit yang
lambung) Nutritional Status : food and perubahan pigmentasi jelek, rambut yang mudah patah
Fluid Intake - Monitor turgor kulit mengidikasikan tanda malnutrisi
Indikator A T - Monitor mual dan muntah - Sebagai akibat dari peningkatan
asam lambung
Nafsu makan tinggi - Monitor kadar glukosa serum, - Glukosa menurun karena
Berat badan stabil albumin, total protein, amonia gangguan glikogenesis, penurunan
Berat badan ideal sesuai simpanan glikogen atau masukan
dengan tinggi badan yang tidak adekuat. Protein
Tidak ada tanda-tanda menurun karena gangguan
malnutrisi metabolisme, penurunan sintesis
Intake zat gizi hepatik atau kehilangan ke rongga
(nutrien) peritoneal (asites). Peningkatan
Intake makanan dan kadar ammonia perlu pembatasan
cairan masukan protein untuk mencegah
Energi Nutrition Management komplikasi serius.
- Kaji adanya penurunan berat - Mengindikasikan kekurangan
badan nutrisi
Keterangan :
- Kaji adanya alergi makanan - Meminimalkan terjadinya reaksi
1 = Tidak adekuat
alergi
2 = Ringan
- Catat intake nutrisi seperti - Mencegah serangan akut atau
3 = Sedang
makanan dan minuman, eksaserbasi gejala penyakit
4 = Kuat
dengan membatasi makanan
5 = Adekuat total
tinggi serat seperti
pepaya,jeruk, dan susu tinggi
laktosa
- Ukur berat badan anak setiap - Memberikan informasi tentang
hari sebelum mandi atau kebutuhan diet atau keefektifan
sebelum pemberian makan terapi yang diberikan
- Ajarkan orang tua untuk - Menurunkan kebutuhan metabolik
membatasi aktivitas motorik untuk mencegah penurunan kalori
kasar anak dan istirahat yang dan simpanan energi
cukup selama fase sakit akut
- Beri tahu anak untuk - Istirahat usus menurunkan
 mengurangi masukan peristaltic dan diare dimana
makanan dan minuman menyebabkan malabsorbsi atau
kehilangan nitrient
- Berikan tambahan diet - Memungkinkan saluran usus untuk
makanan setengah padat mematikan pencernaan untuk
(bubur) atau makanan padat integritas jaringan
(nasi) dan susu rendah laktosa
- Berikan vitamin b12 - Malabsorbsi vitamin B12 akibat
kehilangan nyata fungsi ileum
- Berikan obat asam folat - Kekurangan folat umum pada
adanya penyakit kronis
sehubungan dengan penurunan
absorbsi efek terapi obat
3 Resiko terjadinya Setelah dilakukan tindakan Bleeding Precautions
perdarahan b.d keperawatan pada pasien - Monitor ketat tanda-tanda - Pengawasan terhadap adanya
koagulopati yang diharapkan perdarahan tidak perdarahan memar, ptekie, pucat, epitaksis,
melekat terjadi, dengan kriteria hasil : hematuria, hematemesis, melena,
(trombositipenia) untuk mengetahui apakah
Status Koagulasi perdarahan sudah terjadi/belum.
Indikator AT - Catat nilai Hb dan HT - Hb meningkat pada demam
berdarah, namun apabila terjadi
Pembentukan bekuan
darah perdarahan nilai Hb akan turun
Pendarahan diikuti hematokrit yang meningkat
akibat cairan (darah/trombosit)
Memar
memenuhi rongga ekstravaskuler
Ptekie
- Monitor nilai lab (koagulasi) - Penurunan trombosit merupakan
Protombin time normal
yang meliputi PT, PTT, tanda kebocoran pembuluh darah,
Partial Thromboplastin
Time (PTT)
trombosit PT dan PTT yang tinggi
Hematokrit
meningkatkan resiko perdarahan,
terutama jika terjadi luka
- Monitor TTV - Tekanan darah rendah
Keterangan :
mengindikasikan terjadinya
1 = Sangat jauh dari yang
perdarahan
diharapkan
 2 = Jauh dari yang diharapkan
3 = Ada perbedaan sedang
dengan hasil yang
diharapkan
4 = Sedikit perbedaan dengan
hasil yang diharapkan
5 = Tidak ada perbedaan
dengan hasil yang
diharapkan
1.
- Lindungi pasien dari trauma - Menghindarkan pasien dari luka
yang dapat menyebabkan yang nantinya akan memicu
perdarahan perdarahan terus-menerus akibat
trombosit yang rendah
- Anjurkan pasien untuk - Meningkatkan faktor pembekuan
meningkatkan intake makanan darah
yang banyak mengandung
vitamin K
- Minimalisir penggunaan pro- - Mengurangi resiko terjadinya
sedur invasif perdarahan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St.
Louis :Mosby Year-Book
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-
Book
Nursalam. (2005). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Price, sylvia A, dkk. 2006. Patofisiologi volume 1. Jakarta:EGC.
Smeltzer, Suzzane C dan Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth Volume 1. Jakarta :EGC.
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,
NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd
Wong, L. Donna. (2004). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC