kelompok 3

Jumlah KK Keterangan frekuensi L P

KK 1 4 3 1
KK 2 3 2 1
KK 3 3 1 2
6 KK
KK 4 4 1 3
KK 5 3 1 2
KK 6 3 2 1
JUMLAH ANGGOTA 20 10 10

USIA

USIA FREKUENSI %
Bayi dan Balita 5 25%
Anak Sekolah 2 10%
Remaja 1 5%
Dewasa 12 60%
Lansia 0 0%
jumlah 20 100%
PENDIDIKAN

PENDIDIKAN frekuensi %
Belum Sekolah 5
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
jumlah

PEKERJAAN
Pekerjaan Frekuensi %
Tani 0 0%
Swasta 4 20%
IRT 6 30%
PNS 2 10%
Tidak Bekerja 8 40%
jumlah 20 100%

PENGHASILAN
Penghasilan Frekuensi %
< 1.800.000 0 0%
> 1.800.000 6 100%
 jumlah 6 100%

PENGELUARAN

Pengeluaran Frekuensi %
< 750.000 0 0%
750.000 - 1.500.000 4 66.70%
> 1.500.000 2 33.30%
Jumlah 6 100%
 INFORMASI KESEHATAN 3 BULAN TERAKHIR

JENIS FREKUENSI %

JUMLAH

INFORMASI KESEHATAN SAAT INI

JENIS FREKUENSU %

JUMLAH

SUMBER INFORMASI
SUMBER INFORMASI FREKUENSI %
TIDAK ADA
MELALUI MULUT KE MULUT
PETUGAS KESEHATAN
MEDIA
JUMLAH

BILA TIDAK MENJADI PESERTA KB APA ALASANNYA

ALASANNYA JUMLAH %
BARU MENIKAH/BELUM PUNYA ANAK
DILARANG SUAMI
DILARANG AGAMA
SEDANG HAMIL/MENYUSUI
LAINNYA
JUMLAH

KESEHATAN BAYI (0-1 TAHUN) DAN BALITA (>1-5 THN)

FREKUENSI %
PENYAKIT YG DIDERITA
TIDAK ADA 5 100%
PANAS
BATUK PILEK
DIARE
SAKIT KULIT
KURANG GIZI

LAIN-LAIN

JUMLAH 5 100%
 ASI EKSKLUSIF
FREKUENSI %
ASI EKSKLUSIF
YA
TIDAK
JUMLAH

JENIS MAKANAN SELAIN ASI DAN SUSU FREKUENSI %

JENIS MAKANAN SELAIN ASI DAN SUSU

BISKUIT/ROTI
NASI TIM/NASI LUNAK,NASI BIASA
JUMLAH

BUAH
FREKUENSI %
PENGELOLAHAN MAKANAN MENTAH
PENGOLAHAN MAKNAN MENTAH
DICUCI,DIPOTONG,DIMSAK SMPAI LUNAK
DICUCI,DIPOTONG,DIMASAK LUNAK BNR
DIPOTONG,DICUCI,DIMASAK LUNAK
DIPOTONG,DIMASAK TP TDK SMPAI LUNAK
JUMLAH

IMUNISASI APA YG PERNAH DI DAPAT SELAMA FREKUENSI

INI %

IMUNISASI YANG PERNAH DI DAPAT

HEPATITIS B
BCG
DPT
CAMPAK
POLIO
LAINNYA
JUMLAH

BAYI DAN BALITA KE POSYANDU FREKUENSI %

BAYI DAN BALITA KE POSYANDU

YA
TIDAK 5 100%
JUMLAH 5 100%

APAKAH BAYI DAN BALITA MEMPUNYAI KMSFREKUENSI %

 APAKAH BAYI DAN BALITA MEMPUNYAI KMS
YA
TIDAK
JUMLAH

NFORMASI KESEHATAN BAYI DAN BALITA FREKUENSI %

INFORMASI KESEHATAN BAYI DAN BALITA

TIDAK ADA
PENTINGNYA IMUNISASI
CARA MENYUSUI YG BENAR
CARA MENSTIMULASI
CARA MENGATASI BAYI KURANG GIZI
MENGATASI PENYAKIT UMUM PADA BAYI
KESEHATAN ANAK SEKOLAH KELAS (1-6 SD)
JUMLAH

FREKUENSI %
PENYAKIT YANG DI DERITA
PENYAKIT YANG DI DERITA
TIDAK ADA 5 100%
PANAS
BATUK,PILEK
DIARE
SAKIT GIGI
SAKIT KULIT(KORENGAN/GATAL-GATAL)
KURANG GIZI
LAIN-LAIN
JUMLAH 100%

FREKUENSI %
KEBIASAAN SARAPAN SEBELUM BERANGKAT SEKOLAH
KEBIASAAN SARAPAN 2
TIDAK PERNAH 3
PERNAH,TETAPI TIDAK RUTIN
RUTIN
JUMLAH

FREKUENSI %
KEBIASAAN JAJAN DI SEKOLAH MAUPUN DI RUMAH
KEBIASAAN JAJAN DI SEKOLAH 2 100%
TIDAK PERNAH
PERNAH,SEKALI
SERING/HAMPIR TIAP HARI
 JUMLAH 2 100%

POLA MAKAN SEHARI-HARI FREKUENSI %

POLA MAKAN SEHARI-HARI

1 KALI SEHARI
2 KALI SEHARI
3 KALI SEHARI 20 100%
LEBIH DARI 3 KALI
JUMLAH 20 100%

EBIASAAN MENCUCI TANGAN SEBELUM,SESUDAH MAKAN

FREKUENSI %

KEBIASAAN MENCUCI TANGAN 20 100%

TIDAK PERNAH
PERNAH SEKALI-KALI
SERING/HAMPIR TIAP HARI
JUMLAH 20 100%

LAMANYA WAKTU BERMAIN SETIAP HARI FREKUENSI %

5 100%
WAKTU BERMAIN
≤ 2 JAM
2-6 JAM
≥6 JAM
JUMLAH 5 100%

IASAAN WAKTU TIDUR/ISTIRAHAT DALAM SEHARI SEMALAM

JUMLAH %

WAKTU TIDUR DALAM SEHARI SEMALAM

≤8 JAM
8-12 JAM 20 100%
≥12 JAM
JUMLAH 20 100%

KEBIASAAN MEMBERSIHKAN DIRI FREKUENSI %

KEBIASAAN MEMBERSIHKAN DIRI

TIDAK PERNAH
PERNAH,SEKALI-KALI
SERING/HAMPIR TIAP HARI 20 100%
JUMLAH 20 100%

KESEHATAN LINGKUNGAN
FREKUENSI %
 PENGELOLA SAMPAH

PENGELOLA SAMPAH
DIBUAT KOMPOS 1000% 50%
DIBAKAR
DIBUANG TERBUKA
DIBAKAR DALAM LUBANG 10 50%
DIBUANG KETONG SAMPAH
JUMLAH 20 100%

DIBUANG KESUNGAI FREKUENSI %

DITIMBUN
KEADAAN RUMAH

KEADAAN RUMAH
PENCAHAYAAN CUKUP
VENTILASI CUKUP
RUANGAN TIDAK LEMBAB
CAHAYA MATAHARI
JENDELA DIBUKA SETIAP HARI
JUMLAH

LANTAI KEDAP AIR FREKUENSI %

KEBIASAAN MENGGANTUNG PAKAIAN

KEBIASAAN MENGGANTUNG PAKAIAN

TIDAK PERNAH
ADANG-KADANG 20 100%
JUMLAH 20 100%

ERING ATAU SETIAP HARI FREKUENSI %

KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA PADA PAGI HARI

KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA

TIDAK PERNAH 15 100%
JUMLAH 15 100%

KADANG-KADANG FREKUENSI %
ERING/SETIAP HARI
KEBIASAAN MEMBERSIHKAN BAK MANDI 6

KEBIASAAN MEMBERSIHKAN BAK MANDI

 TIDAK PERNAH
SERING(1XSEMINGGU) 15 100%
JUMLAH 15 100%

SANGAT SERING (>1XSEMINGGU) FREKUENSI %

JARANG ( <1XSEMINGGU )
KEADAAN HALAMAN RUMAH
KEADAAN HALAMAN RUMAH
BANYAK DITUMBUHI SEMAK
DIITANAM-TANAMI OBAT
BERSIH TERAWAT
BERDEBU
JUMLAH
 kesehatan anggota ibu hamil

Ibu hamil frekuensi

tidak ada
ada,kehamilan ke berapa
primigravida
multi
grande
jumlah

APAKAH IBU PERNAH MENGALAMI KEGUGURAN

KEGUGURAN FREKUENSI
TIDAK PERNAH
PERNAH
JUMLAH

DIMANA TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

TEMPATT PEMERIKSAAN FREKUENSI
TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN
NON KESEHATAN
JUMLAH

USIA KEHAMILAN

USIA KEHAMILAN FREKUENSI

TRIMESTER 1(0-12 MINGGU )
TRIMESTER 2 (13-28 MINGGU )
TRIMESTER 3 ( 29-40 MINGGU )
JUMLAH

APAKAH IBU MEMILIKI KMS

MEMILIKI KMS FREKUENSI
YA
TIDAK
JUMLAH

IMUNISASI TT
IMUNISASI TT FREKUENSI
2X SELAMA HAMIL
<2X SELAMA HAMIL
 TIDAK IMUNISASI
JUMLAH

KELUHAN YANG DIRASAKAN SAAT INI

KELUHAN YANG DIRASAKAN SAAT INI FREKUENSI
TIDAK ADA
PUSING
TIDAK NAFSU MAKAN,MUAL,MUNTAH
MUDAH LELAH
KAKI BENGKAK
LAIN-LAIN
JUMLAH

OBAT-OBATAN YANG DIMINUM SELAMA HAMIL

OBAT-OBATAN YG DIMINUM FREKUENSI
TIDAK ADA
ADA,SEBUTKAN
JUMLAH

MENGKONSUMSI MAKANAN LEBIH DARI PORSI BIASA

MENGKONSUMSI MAKANAN FREKUENSI
TIDAK
YA
JUMLAH

INFORMASI KESEHATAN
INFORMASI KESEHATAN FREKUENSI
TIDAK ADA
ADA,SEBUTKAN
JUMLAH

INFORMASI KESEHATAN IBU YANG DIBUTUHKAN SAAT INI

INFORMASI KESEHATAN FREKUENSI
TIDAK ADA
GIZI IBU HAMIL
SENAM HAMIL
PERAWATAN PAYUDARA BUMIL
RESTI KEHAMILAN
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
IMUNISASI IBU HAMIL
JUMLAH

PERSALINAN DAN NIFAS SERTA KB

 RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA
RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA FREKUENSI
TIDAK ADA MASALAH
MELAHIRKAN ADA KOMPLIKASI
PERVAGINA
SC
JUMLAH

BERAPA KALI MELAHIRKAN

BERAPA KALI MELAHIRKAN FREKUENSI

1 KALI 4
2-3 KALI 2
LEBIH DARI 3X 0
JUMLAH 6

PENOLONG PERSALINAN

PENOLONG PERSALINAN FREKUENSI

TENAGA KESEHATAN 6
NON KESEHATAN 0
JUMLAH 6

ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN

ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN FREKUENSI

TIDAK ADA 0
ADA 6
JUMLAH 6

KELUHAN SAAT MENGGUNAKAN ALAT K0NTRASEPSI

KELUHAN FREKUENSI
PUSING 0
GANGGUAN HAID 3
PENDARAHAN 0
MUAL MUNTAH 0
BB MENINGKAT 3
BB MENURUN 0
LAIN-LAINNYA 0

JUMLAH 6
 KESEHATAN REMAJA
KELUHAN YANG DIRASAKAN SAAT REMAJA PADA SAAT SURVEY

KELUHAN YG DIRASAKAN REMAJA FREKUENSI

TIDAK ADA
SAKIT SAAT MENSTRUASI
KEPUTIHAN
AKIT MAGH
SAKIT PADA DAERAH KEMALUAN
SAKIT DADA
PERTUMBUHAN JERAWAT YG BERLEBIHAN
LAIN-LAIN SEBUTKAN
JUMLAH

KEGIATAN YG DILAKUKAN REMAJA DILUAR JAM SEKOLAH

KEGIATAN DILUAR SEKOLAH FREKUENSI
TIDAK ADA
OLAHRAGA
KERJA
KEGIATAN RISMA/PRAMUKA/KRANG TRUNA
KE TEMPAT HIBURAN/MALL
BERDIAM DIRI DIRUMAH
LAIN-LAIN SEBUTKAN
NONGKRONG DENGAN TEMAN
JUMLAH

TEMPAT CURHAT REMAJA

TEMPAT CURHAT REMAJA FREKUENSI
TIDAK ADA TEMAN CERITA 0
ORANG TUA 1
TEMAN 0
ORANG TUA DAN TEMAN 0
GURU 0
AIN-LAINNYA 0
JUMLAH 1

PERILAKU REMAJA YANG KURANG SEHAT

PERILAKU REMAJA YANG KURANG SEHAT FREKUENSI
TIDAK ADA
 MEROKOK
MINUM MINUMAN KERAS
MINUM OBAT ERLARANG
BEGADANG0KELUYURAN
LAIN-LAIN SEBUTKAN
JUMLAH

ORGANISASI REMAJA
ORGANISASI REMAJA FREKUENSI
TIDAK ADA
RISMA
KARANG TARUNA
LSM REMAJA
LAIN-LAIN
JUMLAH

INFORMASI KESEHATAN
INFORMASI KESEHATAN REMAJA FREKUENSU
TIDAK ADA
KESEHATAN REPRODUKSI
NAPZA
CARA MENGATASI KEBIASAAN MEROKOK
MASALAH KESEHATAN
LAIN-LAIN
JUMLAH

KESEHATAN DEWASA

KEBIASAAN TIDAK SEHAT JUMLAH

TIDAK ADA 10
MEROKOK/NGOPI 2
MINUM MINUMAN KERAS/ MINUM OBAT TERLARANG 0
BEGADANG/KURANG ISTRIRAHAT 12
JUMLAH

KELUHAN
KELUHAN FREKUENSI
TIDAK ADA 20
SAKIT DADA/PERNAFASAN 0
SAKIT KEPALA/TENGKUK(HIPERTENSI) 0
SAKIT PERUT/MAAG (GASTRITIS) 0
MUDAH LAPAR, SERING MINUM DAN BUANG AIR KECIL (DM) 0
SAKIT PINGGANG,SENDI,KAKI/TANGAN (REMATI) 0
MUDAH LELAH,PUSING,KURANG TENAGA ( ANEMIA) 0
LAIN-LAIN 0
JUMLAH 20

KEGIATAN RUTIN DIDALAM RUMAH

KEGIATAN RUTIN DIDALAM RUMAH FREKUENSI
TIDAK ADA 0
MEMBERSIHKAN RUMAH 6
MEMASAK/MENGASUH ANAK 0
LAIN-LAIN 0
JUMLAH 6

JENIS MAKANAN
JENIS MAKANAN FREKUENSI
SAMA 6
TIDAK SAMA
BERBEDA
JUMLAH 6

KEBIASAAN MINUM SUSU

KEBIASAAN MINUM SUSU FREKUENSI
TIDAK PERNAH
PERNA 20
SEKALI0SEKLAI
SERING/HAMPIR TIAP HARI
JUMLAH 20

KEBIASAAN PEMERIKSAAN RUTIN

PEMERIKSAAN KESEHATAN FREKUENSI
TIDAK
IYA 20
JUMLAH 20

KEBIASAAN MAKAN TERATUR

KEBIASAAN MAKAN TERATUR FREKUENSI
TIDAK PERNAH
PERNAH
RUTIN 20
JUMLAH 20

KEBIASAAN ISTRIRAHAT
KEBIASAAN ISTRIRAHAT JUMLAH
<6 JAM
 6 - 8 JAM 20
≥ 8 JAM
JUMLAH 20

WADAH UNTUK KEGIATAN RUTIN LANSIA

KEGIATAN RUTIN LANSIA FREKUENSI
TIDAK ADA
ADA TETAPI TIDAK AKTIP
ADA DAN KADER AKTIP
JUMLAH
anggota ibu hamil

ILAN
%

%
I
%

AMIL
%

RSI BIASA
%

N SAAT INI
%

KB
A
%

%
60.00%
30.00%
0%
100.00%

%
100%
0%
100%

%
0%
100%
100%

RASEPSI

%
0%
50%
0%
0%
50%
0%
0%
100%
SAAT SURVEY

M SEKOLAH
%

%
0%
100%
0%
0%
0%
0%
100%

AT
%
 %

%
83.30%
16.60%
0%
100%

%
100%
0
0
0
 0
0
0
0
100%

%
0
100%
0
0
100%

%
100%

100%

100%

100%

100%
100%

100%
100%
 100%

100%

IA
%