BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melihat laporan asuhan keperawatan sebagaimana yang dibahas

pada bab tiga, maka pada bab empat ini penulis akan membahas berbagai hal

mengenai Asuhan Keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap yang sitematis dalam pengumpulan data

tentang individu, keluarga, dan kelompok. Pengkajian dilakukan pada tanggal

25 April 2016. Pada pengkajian ini penulis mendapatkan data primer setelah

wawancara langsung dengan klien, keluarga klien, perawat ruangan, dan tenaga

kesehatan lainnya. Penulis juga melakukan observasi dan pemeriksaan fisik

secara persistem. Dalam pengkajian ini penulis mendapatkan beberapa

kesenjangan antara kenyataan dengan landasan teori yang ada.

Selama proses pengkajian pada Tn.T data didapatkan dari klien,

keluarga klien dan perawat ruangan. Perbedaan pengkajian menurut doengos

dengan kasus Tn.T adalah :

1. Eliminasi, gejala : perubahan pola berkemih, seperti inkontensia urin,

distensi abdomen, (disertai kandung kemih berlebihan, bising usus negative

(ileus paralitik), konstipasi karena imobilisasi, refleks defekasi menurun,

kelemahan otot abdomen.

115
 116

Sedangkan pada kasus Tn.T setelah dikaji tidak terdapat masalah

pada, eliminasi, klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit BAB

sebanyak 5x dan BAK seperti biasa yaitu, ± 6-8 kali sehari dan tidak

menggunakan selang kateter.

2. Makan dan cairan, gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase

akut ( peningkatan TIK), kehilangan sensori (rasa kecap) pada lidah, pipi,

dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak

dalam darah. Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

faringeal) dan obesitas (faktor resiko).

Sedangkan pada kasus Tn.T setelah dikaji tidak terdapat masalah

pada pola makan dan cairan, nafsu makan baik, tidak terdapat riwayat

diabetes, tidak terdapat kesulitan menelan, klien mengatakan saat sakit

makan seperti biasa yaitu 3 kali sehari dan dapat menghabiskan 1 porsi

dari makanan yang disediakan, klien juga mengatakan minum air putih ±

8-9 gelas sehari.

3. Keamanan, tanda : Motorik/Sensorik : masalah dengan pengelihatan,

perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan), kesulitan

untuk objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap

bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengendalikan objek, warna, kata

dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik, kesulitan dalam menelan,

tidak mampu untuk mengetahui kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri),

gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan tidak

sabar/kurang kesadaran diri (stroke kanan).

 117

Sedangkan pada kasus Tn.T setelah dikaji tidak terdapat masalah

keamanan : tidak terdapat masalah dengan pengelihatan, tidak terdapat

perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (Stroke kanan), tidak

mengalami kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri ( pada stroke

kanan), dengan baik, tidak mengalami kesulitan dalam menelan, tidak

terdapat gangguan dalam memutuskan.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, diagnos keperawatan secara teoritis tentang

Stroke Non Hemoragik menurut NANDA jilid 3 (2015) ada sembilan sebagai

berikut :

1. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus

atau hilangnya refleks muntah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurung dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi

nervus hipoglosus.

3. Nyeri akut.

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiperesis, kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cidera otak.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke.

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/ hemipelgia,

penurunan mobilitas.

7. Resiko jatuh berhubungan ketajaman pengelihatan

 118

8. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otak

pacial atau oral.

9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme).

Adapun diagnosa keperawatan pada Tn.T dengan Stroke Non Hemoragik

terdapat lima (5) diagnosa keperawatan yang muncul pada saat pengkajian,

kelima diagnosa keperawatan yang muncul merupakan masalah aktual.

Diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme).

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan otot oral

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke.

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

Setelah dibandingkan antara teori dan kasus hanya terdapat empat

diagnosa yang sama yaitu : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis,

embolisme) , Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,

kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan otot oral dan

defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke.

Sedangkan satu diagnosa diluar dari diagnosa keperawatan secara teoritis

yaitu gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur karena pada

saat dilakukan pengkajian diperoleh data klien mengalami kesulitan tidur, sering
 119

terbangun pada malam hari karena rasa tidak nyaman pada daerah yang

mengalami hemiparesis dan tidur klien hanya 5-6 jam perhari.

C. Intervensi Keperawatan

Tahapan ini merupakan bagian dari proses yang akan menentukan

keberhasilan asuhan yang diberikan, diaman kegiatan ini meliputi perumusan

tujuan dan hasil penetapan rencana tindakan sesuai prioritas masalah

Pada tahap perencanaan penulis menentukan tujuan dan rencana tindakan,

kriteria hasil yang spesifik sesuai SMART. Tujuan pada intervensi diagnosa

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan

keseimbangan, dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak secara teoritis

menurut NANDA Jilid3 y(2015) yaitu dengan kriteria hasil klien meningkat

dalam aktivitas fisik, mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas ,

memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan

berpindah, memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)dan

intervensinya adalah monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, bantu

klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera, beri

alat bantu jika klien membutuhkan, latih klien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kebutuhan.

Sedangkan intervensi pada diagnosa kasus Tn.T memiliki perbedaan

tujuan dengan teori yaitu dengan kriteria hasil gerak klien tidak terbatas, klien

dapat melakukan aktivitas sendiri dan TTV dalam batas normal, dan intervensi

yang dilakukan pada klien adalah kaji skala aktivitas klien, observasi TTV
 120

klien, berikan klien posisi yang nyaman, anjurkan klien untuk menggerakan

kaki dan tangan yang lemah, dan kolaborasi dengan keluarga untuk membantu

aktivitas klien. Dari intervensi yang terdapat pada teori yang tidak dilakukan

pada klien Tn.T adalah sebagai berikut : bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera, intervensi ini tidak dilakukan

karena didalam ruangan (L) tidak ada alat (tongkat) yang dapat menunjang

tindakan , beri alat bantu jika klien membutuhkan, intervensi ini tidak

dilakukan karena klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak pernah keluar

dari ruangan sehingga tidak memerlukan alat bantu seperti kursi roda, latih

klien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, intervensi

ini tidak dilakukan karena klien belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri

dan aktivitas klien 3 di bantu oleh keluarga 75%.

D. Implementasi Keperawatan

Dalam tahap ini penulis melaksanakan tindakan keperawatan sesuai

dengan rencana tindakan yang telah disusun. Semua pelaksanaan tindakan

perawatan tersebut didokumentasikan dalam catatan keperawatan.

Dalam pelaksanaan proses keperawatan pada klien, penulis memiliki

hambatan karena klien Tn.T ketika dilakukan pengkajian mengalami kesulitan

dalam berkomunikasi yaitu bibir klien miring sehingga ucapan klien kurang

jelas, dan kata-katanya terputus-putus.

Sedangkan hambatan yang ditemui penulis dalam melakukan tindakan

keperawatan yang telah direncanakan adalah salah satunya saat penulis

melakukan tindakan keperawatan ROM pasif penulis mengalami kesulitan

 121

melakukan tindakan ROM karena bagian tubuh klien sebelah kanan tepatnya

tangan dan kaki terasa kaku dan sulit digerakan.

Selama 3 hari perawatan, klien belum menunjukan perubahan sehingga

memerlukan perawatan lebih lanjut.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Asuhan Keprawatan merupakan umpan balik untuk menilai

keberhasilan asuhan keperawatan dari suatu rencana keperawatan. Kegiatan

pada tahap ini meliputi dua hal yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil.

Evaluasi proses biasanya didokumentasikan pada catatan perawatan setelah

dilakukan tindakan perawatan, berupa respon klien terhadap tindakan yang

dilakukan sedangkan evaluasi hasil merupakan evaluasi tahap akhir untuk

menilai tercapai atau tidaknya tujuan yang telah di rumuskan. Evaluasi hasil ini

didokumentasikan dalan catatan perkembangan.

Berdasarkan evaluasi penulis, dari lima diagnosa keperawatan yang

muncul pada Tn.T terdapat tiga diagnosa yang belum teratasi dan intervensi

dilanjutkan adalah :

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, masalah ini

belum menunjukan perubahan dan intervensi dilanjutkan karena klien masih

terasa lemah pada anggota gerak bagian kanan, kemampuan gerakklien

masih tampak lemah, aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga, kekuatan

otot, ekstermitas kanan atas3, kanan bawah 2, ekstermitas kiri atas 5 , kiri

bawah 5.
 122

2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

oral masalah ini belum bisa menunjukan perubahan dan intervensi

dilanjutkan karena klien masih mengatakan masih sulit saat berbicara, lidah

klien masih terasa kaku, klien masih kesulitan menyambung kata-kata , bibir

klien masih tampak miring ke kiri, pergerakan bibir klien abnormal, ucapan

klien masih kurang jelas.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke masalah ini

belum menunjukan perubahan dan intervensi dilanjutkan karena bagian

anggota gerak klien mengalami hemiparesis ( bagian kiri) masih belum bisa

berfungsi secara normal sehingga klien belum bisa memnuhi perawatan diri

sendiri secara mandiri dan masih harus dibantu oleh keluarga klien.