BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Mei 2014 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 13 Mei 2014 Jam 17.00
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
 c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Mei 2014 jam 16.00 WIB dengan
diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan
pinggang terasa sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke
RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.Setelah dilakukan pemeriksaan TD
pasien 220/100 mmHg.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala,
tetapi belum sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai
penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu
anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada
salah satu keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.
b. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)
2) Selama sakit
Makan : 2 x 1 sehari, makanan dari RS, habis ½ porsi
Minum : 5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan
2) Selama Sakit
BAB cair ± 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
BAK cair ± 6-8 kali sehari, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √
Mandi √
Torleting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ Rom √

2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat
Mandi √ 2: Dibantu orang
lain
Torleting √
Dibantu orang
Berpakaian √ 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ 4: Tergantung
Ambulasi √ Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing
f. Pola Seksual dan Reproduksi
1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
 Pasien tidak memiliki gairah seksual
g. Pola Managemen Kopping dan Stress
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien dibatasi.

h. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena
penyakitnya, tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya.

i. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmetis
Tanda-tanda vital :
- TD : 220/100 mmHg
- N: 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2) Pemeriksaan Head To Toe
Kepala : mesochepal
Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
Mata : reflek terhadap cahaya baik
Hidung : bersih, tidak ada polip
Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroidTorak
Inspeksi :Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal

j. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi :Bising usus 22 x /menit
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
k. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
l. Kulit : bersih, turgor jelek
m. Ekstremitas :
- atas
kekuatan otot lemah, tangan kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah
tidak ada edema
n. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 mei 2014

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 – 0, 9
HB 13,7 gr % 12 – 14
Leukosit 6,800 /mk 400 – 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 – 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 – 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 – 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 – 450,00
B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalanya terasa Nyeri akut Peningkatan tekanan
sakit dan lehernya terasa kaku (00132) vaskuler serebral
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7

2. DS : pasien mengatakan pandanganya Gangguan fungsi

terlihat kabur da berkunang-kunang saat Resiko injuri penglihatan
berdiri dan berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan saat
berjalan dan selalu berpegangan

3. DS : pasien mengatakan badannya terasa Penurunan cardiac

lemas dan susah untuk melakukan Intoleransi aktivitas output
aktivitasnya secara mandiri (00092)
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang lain saat
melakukan aktivitas karena lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan
pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala
nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan
aktivitas
 D. Intervensi

No.Diagnosa Tujuan Umum Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
setelah dilakukan - pasien a. Berikan kompres - tindakan yang
1 tindakan keperawatan mengatakan tidak dingin pada dahi menurunkan tekanan
selama 2x 24 jam sakit kepala lagi b. Minimalkan vaskuler serebral dan
diharapkan nyeri pada - sakit kepala aktivitass memperlambat
pasien dapat berkurang terkontrol vasokontriksi resspon simpatis
yang efektif dalam
menyebabkan menghilangkan sakit
peningkatan kepala dan
sakit kepala komplikasinya
c. Anjurkan pasien - aktivitas yang
untuk tirah meningkatkan
baring selama vasokontriksi
fase akut menyebabkan sakit
d. Jelaskan kepala pada adanya
penyebab nyeri peningkatan vaskuler
dan lama nyeri serebral
bila di ketahui - meminimalkan
e. Kolaborasi stimulasi /
pemberian meningkatkan
analgetik relaksasi
- meningkatkan
pengetahuan
- analgetik
menurunkan atau
mengontrol nyeri dan
menurunkan
rangsang system
saraf simpatis.

2 setelah dilakukan - pasien mampu a. Orientasikan - memberikan

tindakan keperawatan mengidentifikasi pasien terhadap peningkatan
selama 2 x 24 jam faktor – faktor lingkungan, staf, kenyamanan dan
diharapkan resiko injuri yang dan orang lain mengurangi resiko
dapat berkurang meningkatkan injuri
 kemungkinan b. .Pertahankan - untuk memungkinkan
cidera tirah baring ketat viterus human
- menunjukan dalam posisi bekerja sebagai
prilaku, pola terlentang yang kekuatan memotifasi
hidup untuk ditentukan untuk mengontrol
menurunkan c. Anjurkan pasien perdarahan
faktor resiko untuk - mengurangi resiko
dan melindungi mengistirahatkan perlukaan / pembuluh
diri dari cidera mata agar tidak darah retina yang
lelah akan menyebabkan
d. Modifikasi menurunnya
lingkungan penglihatan.
sekitar pasien - meningkatkan rasa
nyaman,

3 Setelah dilakukan - meningkatnya a. Instruksikan - tekhnik menghemat

tindakan keperawatan energi untuk pasien tentang energy mengurangi
selama 2x 24 jam melakukan tekhnik penggunaan energy,
diharapkan pasien dapat aktivitas penghematan dan juga membantu
melakukan aktivitasnya - menurunnya energy kesimbangan antara
sendiri gejala – gejala b. Berikan suplai dan kebutuhan
intoleransi dorongan untuk oksigen
aktivitas aktivitas / - -kemajuan aktivitas
perawatan diri bertahap mencegah
bertahap jika peningkatan kerja
dapat jantung tiba – tiba,
ditoleransi, memberikan bantuan
berikan bantuan hanya sebatas
sesuai kebutuhan kebutuhan akan
c. Beri jarak waktu mendorong
pengobatan dan kemandirian dalam
prosedur untuk melakukan aktivitas.
memungkinkan - istirahat
waktu istirahat memungkinkan
sepanjang siang penghematan energy
dan sore - -pemberian digoxin
d. Kolaborasi untuk memperkuat
pemberian obat kerja jantung
digixin
F. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
Jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa Aulia
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

II S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-

kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas
secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

II S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
 III S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa
melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

18/01/2011 I S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

II S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika

berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4
III S: Pasien mengatakan badanya masih lemas
O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2