KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

CIDERA OTAK RINGAN (COR)

Tgl Pengkajian : Tanggal saat kita melakukan No. Register : No yang tertera di rekam

pengkajian medik pasien

Jam Pengkajian : waktu saat kita mengkaji Tgl. MRS : tanggal saat pasien masuk rumah

pasien sakit

Ruang/Kelas : tempat pasien dirawat

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, golongan darah,

dan alamat

2. Identitas Penanggung Jawab

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, alamat, hubungan dengan

klien

B. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Meliputi keluhan utama yang dikeluhkan dan dirasakan pasien saat awal masuk

rumah sakit

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Meliputi keluhan yang dikatakan oleh pasien saat pengkajian awal, pengetahuan dan

usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan

C. DIAGNOSA MEDIS

Penentuan kondisi kesehatan seseorang sebagai dasar pengambilan keputusan medis.

Diagnosis medis dilakukan untuk mengenali gejala suatu kondisi dan perbedaanya

dengan penyakit lain.

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit yang dialami dan dirasakan pasien saat ini

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat kesehatan yang dulu pernah dialami dan terjadi pada pasien

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan yang dialami oleh keluarga yang dapat menurun ke pasien dan

dialami oleh pasien

E. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola aktifitas sehari-hari (ADL)

a. Pola persepsi – manajemen kesehatan

Menggambarkan tentang pemahaman pasien tentang pola kesehatan dan

kesejahteraan dan bagaimana penanganannya

b. Pola nutrisi – metabolik

Menjelaskan tentang pola konsumsi makanan dan minuman yang berkaitan

dengan kebutuhan metabolik dan pola-pola yang menunjukkan pemasukan

nutrisi

c. Pola eliminasi

Mengkaji tentang pola BAK dan BAB

d. Pola latihan – aktivitas

Menjelaskan tentang pola latihan dan kegiatan

e. Pola kognitif peseptual

Menjelaskan tentang pola persepsi sensori dan kognitif

f. Pola istirahat tidur

Menguraikan tentang pola-pola tidur, istirahat dan relaksasi

g. Pola konsep diri – persepsi diri

Menjelaskan tentang pola konsep dan persepsi diri misalkan kenyamanan tubuh,

gambaran diri, dan suasana perasaan

h. Pola peran dan hubungan

Menggambarkan pola peran sosial dan komunikasi kekerabatan dan hubungan

i. Pola reproduksi/seksual

Menjelaskan pola-pola kepuasan dan ketidakpuasan dalam seksuallitas,

menggambarkan pola kesehatan reproduksi

j. Pola pertahanan diri (koping toleransi stress)

Menjelaskan pola koping yang umum dan keefektifan pola dalam arti

toleransinya terhadap stress

k. Pola keyakinan dan nilai

Menggambarkan pola-pola nilai-nilai, keyakinan (termasuk spiritual) atau

sasaran yang mengarahkan pada memilih atau memutuskan

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Mengkaji ada atau tidak kelelahan, perubahan BB, perubahan nafsu makan, masalah

tidur dan kemampuan ADL

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Mengkaji kondisi tubuh menganai tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan

3. Pemeriksaan Wajah

Mengkaji ada atau tidak perdarahan, kondisi wajah dan kebersihan wajah

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Mengkaji ada atau tidak sakit kepala, pusing, gatal pada kulit kepala, kekauan, nyeri

tekan, massa pada leher

5. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Mengkaji ada atau tidak perubahan penglihatan, pakai kacamata, kekeringan mata,

nyeri, gatal, photobobia,, riwayat infeksi

6. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan

Mengkaji ada atau tidak penurunan pendengaran,, vertigo, alat bantu dengar, riwayat

infeksi, kebiasaan membersihkan telinga, dampak pada ADL pada pendengaran.

Mengkaji ada atau tidak rhinorrhe, discharge, epistaksis, obstruksi, snoring, alergi,

adanya riwayat infeksi pada penghidu. Mengkaji ada atau tidak kesulitan menelan,

lesi, perdarahan gusi, caries, perubahan rasa, gigi palsu, riwayat infeksi, pola sikat

gigi pada tenggorokan

7. Pemeriksaan thoraks/ dada

Mengkaji kondisi organ di dadalam rongga dada, dan paru serta jantung
8. Pemeriksaan Abdomen

Mengkaji ada atau tidak disphagia, nausea / vomiting, hematemesis, perubahan

nafsu makan, massa, jaundice, perubahan pola BAB, melena, hemorrhoid, pola BAB

9. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Mengkaji ada atau tidak nyeri punggung, kifosis, skoliosis, serta kelainan pada

tulang belakang seperti infeksi atau keganasan

10. Pemeriksaan Kulit/Integument

Mengakaji ada atau tidak lesi / luka, pruritus, perubahan pigmen, memar, pola

penyembuhan lesi

11. Pemeriksaan Ekstreimitas/Muskuloskeletal

Mengakaji ada atau tidak nyeri sendi, bengkak, kaku sendi, deformitas, spasme,

kram, kelemahan otot, masalah gaya berjalan, nyeri punggung, pola Latihan,

dampak ADL

12. Pemeriksaan Neurologis

Mengkaji kesadaran dan fungsi saraf otak, tanda rangsang meningeal, system

motorik, system sensorik, reflex, dan system koordinasi

13. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Mengkaji ada atau tidak lesi, discharge, testiculer pain, testiculer massa, perubahan

gairah sex, impotensi, lespostcoital bleeding, nyeri pelvis, prolap, riwayat

menstruasi, pap smear

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Pemeriksaan yang dilakukan dokter untuk menentukan diagnosis penyakit pada pasien

serta tingkat keparahannya.

H. TINDAKAN DAN TERAPI

Asuhan keperawatan atau tindakan yang diberikan oleh perawat serta dokter ke pasien

sesuai dengan diagnosa

I. ANALISA DATA

merupakan metode yang dilakukan perawat untuk mengkaitkan data klien serta

menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip yang

relevan keperawatan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan

pasien dan keperawatan pasien

J. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui

identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan

asuhan keperawatan.

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi Keperawatan Adalah Panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari

klien, dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk

membantuk klien mencapai hasil yang diharapkan

L. IMPLEMENTASI

Implementasi Adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang

baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

M. EVALUASI

Evaluasi dalam keperawatan adalah kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang

telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan

mengukur hasil dari proses keperawatan.