PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. Pengkajian : 2 – oktober - 2021 No. Register : 9001xx

Jam Pengkajian : 12.00 Tgl. MRS :-
Ruang/Kelas : poli umum

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Tn. K Nama : Ny. M
Umur : 49 th Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. Pogot Jaya I/16
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Pogot Jaya I/16

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh nyeri di luka bekas bacokan pada dahi kiri.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada luka bekas bacokan pada dahi kiri. Terdapat
pendarahan yang keluar dan mengalir dari luka,luka terbuka region capitis uk = 7 cm x 0,3 cm.
pasien tampak sedikit gelisah

III. DIAGNOSA MEDIS

Vulnus Racetum Capitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas bacokan
P : Luka bacokan celurit
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dahi sebelah kiri
S : 7 (rentang 1-10)
T : Sebelum tindakan dan sewaktu-waktu

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit di masa lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit bawaan
V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Di Puskesmas
Rumah
Pola persepsi - Pasien mengatakan belum Pasien mengatakan
manajemen kesehatan mengetahui cara perawatan mengetahui cara perawatan
luka luka

Pola nutrisi - metabolik Pola makan : Pasien makan Pola makan : Pasien makan
2x sehari dengan menu sayur- 3x sehari dengan menu yang
sayuran dan lauk pauk telah dsediakan oleh tim gizi

Pola minum : Pasien minum Pola minum : pasien minum

200-400 cc perhari 200-400 cc perhari

Pola eliminasi Pasien BAK 3-4x sehari dan Tidak dikaji

BAB 1x sehari

Pola latihan – aktivitas Pasien sebagai pekerja swasta Pasien tidak tidak bias
dan tidak menggunakan alat menjalankan tugasnya
bantu saat bekerja sehari-hari karena masih
merasakan nyeri

Pola kognitif perseptual Pasien mengatakan alat indra Pasien mengatakan alat
berfungsi normal indra berfungsi normal
 ADL Di Di Puskesma
Ruma
h
Pola istirahat tidur Pasien tidur 1 kali sehari saat Pasien tidur 2x sehari pada
malam hari siang dan malam hari

Pola konsep diri – persepsi diri Pasien mengatakan Pasien mengatakan

mengetahui konsep dirinya mengetahui konsep
dan dapat menjalankan dirinya,namun aktifitas
aktifitas sesuai dengan ideal sedikit dibantu dengan
diri rekan kerjanya

Pola peran dan hubungan Pasien mengatakan mampu Pasien mengatakan mampu
melakukan peran melakukan peran
hubungannya sebagai seorang hubungannya sebagai
suami dan ayah untuk seorang suami dan ayah
keluarganya untuk keluarganya

Pola reproduksi/seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Pola pertahanan diri (koping Pada saat lelah dan capek Tidak dikaji
toleransi stress) pasien melakukan aktifitas
seperti menonton tv bersama
keluarga dan bermain
bersama anaknya
 ADL Di Di Rumah Sakit
Ruma
h
Pola keyakinan dan nilai Pasien melakukan shalat 5 Pasien melakukan shalat 5
waktu waktu

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Composmentis

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

TD : 120/90 mmHg
N : 95x/mnt
RR : 17x/mnt

C. Pemeriksaan Wajah
Wajah simetris
Terdapat nyeri tekan pada kepala
Tidak ada oedema
Tidak anemis
Wajah terlihat pucat
Meringis kesakitan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala Leher
Tidak ada massa Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Terdapat jejas Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Terdapat nyeri tekan pada kepala Tidak ada jejas

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihata

Mata sebelah kanan dan kiri normal
F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
1. Telinga 2. Tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan Tidak ada tonsilitis
Tidak ada benjolan Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada serumen Tidak ada riwayat operasi tonsil
1. Hidung
Lubang hidung simetris
Bersih dan terdapat bulu hidung

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
Gerak dada simetris
Tidak ada ronky
Tidak ada wheezing

H. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen normal
Tidak ada nyeri tekan pada area ulu hati
Tidak ada lesi
Terdapat suara bising usus

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada nyeri punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
Kulit agak sedikit kotor
warna kulit sawo matang

K. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Otot kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur
 L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Pemeriksaan GCS :
E: 4 V: 5 M: 6

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Warna urine kuning keruh
Tidak ada gangguan pada genetalia dan rektal

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

Tidak dikaji

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

RL
Hecting 4x
Ibu proven 3x1
Ciprofloxacin 2x1

Perawat yang mengkaji

( Ica Rochma M )
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
mengatakan nyeri di (trauma) (D.0077)
luka bekas bacokan
P : Pasien
mengatakan
luka bacokan
celurit
Q : Pasien
mengatakan
terasa seperti
ditusuk-tusuk
R: Pasien
menunjukkan
tempat luka di
dahi sebelah kiri
S : Pasien
mengatakan
sangat nyeri
(dari rentang
nyeri sampai
nyeri hebat)
T : Pasien
mengatakan
nyeri sebelum
tindakan dan
sewaktu-waktu

DO : Tampak nyeri
pada pasien di luka
bekas bacokan dengan
ukuran ukurang lebih 7
cm x 0,3 cm
2 DS : Pasien mengatakan Trauma/perdarahan Risiko ketidakseimbangan
banyak darah yang cairan
keluar dari luka bekas (D.0036)
bacokan
DO : Tampak
pendarahan yang keluar
dari luka bekas bacokan
RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri

2. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan trauma/perdarahan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri