ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA NYERI AKUT PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TUMOR ABDOMEN DI RUANG KENANGA RS MARGONO SOEKARJO

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Pendidikan Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh :
Hanifah (A32020046)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA NYERI AKUT PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TUMOR ABDOMEN DI RUANG KENANGA RS MARGONO SOEKARJO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh :

HANIFAH
A32020046

Telah disetujui pada tanggal November 2020

Pembimbing Lahan Pembibing Klinik

Isnen Istiyanti, S. Kep, Ns Irmawan Andri, Ns., M.Kep

ii
 DAFTAR ISI

COVER.............................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..........................................................................ii

DAFTAR ISI....................................................................................................iii

BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian.............................................................................................1
B. Etiologi ................................................................................................1
C. Tanda dan Gejala..................................................................................2
D. Fokus pengkajian..................................................................................2
E. Patofisiologi..........................................................................................6
F. Pathway.................................................................................................7
G. Masalah Keperawtan yang Muncul......................................................9
H. Pemeriksaan Penunjang........................................................................9
I. Intervensi keperawatan.........................................................................11

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian.............................................................................................16
B. Analisa Data..........................................................................................21
C. Prioritas Diagnosa.................................................................................22
D. Intervensi Keperawatan........................................................................23
E. Implementasi Keperawatan..................................................................25
F. Evaluasi Keperawatan..........................................................................28
BAB III PEMBAHASAN
A. Isi Pembahasan......................................................................................30
BAB IV KESIMPULAN
A. Kesimpulan ........................................................................32
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Penegertian
Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang tidak normal dalam tubuh yang
tumbuh secara terus-menerus, tidak terbatas, dan tidak terkoordinasi dengan
jaringan di sekitarnya, serta tidak berguna bagi tubuh. (Kemenkes RI, 2015).
Tumor abdomen adalah suatu massa yang padat dengan ketebalan yang
berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang yang
mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali
pertumbuhan sel normal, sehingga sel tersebut berbeda dari sel normal
dalam bentuk dan strukturnya. Kelainan ini dapat meluas ke
retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior.
(Oswari, 2009).
B. Etiologi
Penyebab terjadinya tumor menurut (Sjamsuhidajat, R dkk. 2010), karena
terjadinya pembelahan sel yang abnormal. Perbedaan sifat sel tumor
tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsi
autonominya dalam pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi dan
menyebabkan metastasis. Penyebab tumor atau neoplasma bersifat
multifaktor. Ada beberapa faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor
antara lain (Smelstzer & Suzanne C, 2001 dalam Dimu, 2019):
1. Karsinogen
2. Parasite
3. Faktor Gaya Hidup
4. Faktor genetik
5. Faktor hormone
6. Virus
7. Polusi udara
8. Radiasi yang berasal dari bahan kimia,
9. Hipersensitivitas terhadap obat-obatan.

1
C. Tanda Gejala
Gejala pada penyakit Tumor abdomen sangat sulit untuk dideteksi karena
sangat sedikit gejala yang terjadi. Berbeda dengan jenis tumor lainnya yang
mudah diraba ketika mulai mendesak jaringan di sekitarnya. Hal ini
disebabkan karena sifat rongga tumor abdomen yang longgar dan sangat
fleksibel. Gejala tumor abdomen dapat dideteksi cenderung pada saat
mencapai stadium lanjut seperti nafsu makan menurun, penurunan berat
badan, cepat kenyang, mules atau gangguan pencernaan, mual, muntah darah,
pembengkakan pada perut karena penumpukan cairan, dan anemia
(Oktavionita, 2017). Sedangkan menurut Sjamsuhidajat (2010), tanda dan
gejala yang sering ditemui pada tumor abdomen :
1. Hiperplasia.
2. Konsistensi tumor umumnya padat atau keras.
3. Tumor epitel biasanya mengandung sedikit jaringan ikat, dan apabila
tumor berasal dari masenkim yang banyak mengandung jaringan ikat
elastis kenyal atau lunak.
4. Kadang tampak hipervaskulari di sekitar tumor.
5. Bisa terjadi pengerutan dan mengalami retraksi.
6. Edema sekitar tumor disebabkan infiltrasi ke pembuluh limfa.
7. Konstipasi.
8. Nyeri.
9. Anoreksia, mual, lesu.
10. Penurunan berat badan.
11. Pendarahan.
D. Fokus Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses keperawatan
diperlukan pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah klien agar dapat
memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan keperawatan sangat penting
dalam pengkajian. Tahap pengkajian ini terdiri dari komponen antara lain:
anamnesis, pengumpulan data, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan

2
1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
mudah), JK (banyak laki-laki karena sering ngebut–ngebutan dengan
motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, no registrasi, diagnosa
medis.
2. Riwayat kesehatan: perasaan lelah, nyeri abdomen (PQRST), pola
eliminasi terdahulu dan saat ini, deskripsi tentang warna, bau, dan
konsistensi feses, mencakup adanya darah dan mukus.
3. Riwayat masa lalu tentang penyakit usus inflamasi kronis atau polip
kolon, riwayat keluarga dari penyakit kolon dan terapi obat saat ini.
Kebiasaan diet diidentifikasi mencakup masukan lemak dan atau serat
serta jumlah konsumsi alkohol. Penting dikaji riwayat penurunan berat
badan.
4. Aktivitas dan istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur
semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan
aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.
5. Sirkulasi
Tanda: Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi
dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan
darah hipotensi, termasuk postural. Kulit/membran mukosa: turgor buruk,
kering, lidah pecah–pecah (dehidrasi/malnutrisi).
6. Integritas ego
Gejala: Ansietas, ketakutan misalnya: perasaan tak berdaya/tak ada
harapan. Faktor stress akut/kronis misalnya: hubungan dengan keluarga
dan pekerjaan, pengobatan yang mahal.
Tanda: Menolak, perhatian menyempit, depresi.
7. Eliminasi
Gejala: Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair.
Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak

3
 dapat dikontrol (sebanyak 20-30 kali defekasi/hari); perasaan
dorongan/kram (tenesmus); defekasi darah/pus/mukosa dengan atau tanpa
keluar feses. Pendarahan per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi).
Tanda: Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya
peristaltik yang dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula
perianal.
8. Makanan dan cairan
Gejala: Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran
mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut.
Tanda: Anoreksia, mual dan muntah. Penurunan berat badan, tidak toleran
terhadap diit/sensitive; buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.
9. Hygiene
Tanda: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis
menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.
10. Nyeri dan kenyamanan
Gejala; Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang
dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis).
Tanda: Nyeri tekan abdomen/distensi.
11. Keamanan
Gejala; Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis,
Arthritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus).
Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur,
alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam
usus dan mempunyai efek inflamasi).
Tanda: Lesi kulit mungkin ada misalnya: eritema nodusum (meningkat,
nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma
ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha,
kaki dan mata kaki.
12. Interaksi social
Gejala: Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak
mampuan aktif dalam sosial.

4
13. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala: Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus
14. Pemerikasaan fisik persistem (B1-B6)
a. Breathing (pernapasan): Biasanya ditandai dengan napas pendek
dispnea, ditandai dengan takipne dan frekuensi napas menurun.
b. Blood (Sirkulasi/kardio): Terdapat takikardi, perubahan perfusi
ditandai dengan turgor buruk, kulit pucat.
c. Brain (persarafan): Kesadaran composmentis–coma refleks menurun
d. Blader (perkemihan): Oliguria, inkontenensia, penurunan jumlah urin
akibat kurangnya intake cairan, dehidrasi.
e. Bowel (pencernaan): Ditandai dengan anoreksia, mual, muntah,
penurunan BB, tidak toleran terhadap diet, kehilangan nafsu makan,
feses bervariasi dari bentuk lunak sampai keras, diare, feses berdarah,
menurunnya bising usus. Auskultasi terhadap bising usus dan palpasi
untuk nyeri tekan, distensi dan masa padat. Specimen feses diinspeksi
terhadap karakter dan adanya darah.
f. Bone (muskuloskeletal): Penurunan kekuatan otot, kelemahan, dan
malaise.

5
 E. Pathway dan Patofisiologi
1. Pathway

Karsinogen, Hormon, Gaya Hidup, Kelebihan Nutrisi (Lemak), Parasit, Genetik,

Hipersensitifitas terhadap Obat-Obatan, Radiasi yang berasal dari bahan kimia

Mutasi Gen

Sel menjadi tidak normal

Perubahan struktur sel dan fungsi sel-sel normal

Sel yang rusak menjadi liar dan terus berkembang/membelah diri

Terbentuk jutaan sel

Menimbulkan benjolan (sel berkelompok dibatasi oleh

selaput/kapsul)
dan membentuk jaringan baru
TUMOR ABDOMEN

Distensi Abdomen Sel Abnormal menjadi parasit

dalam tubuh

Meneka urater Menekan Gaster Terjadi fagosit nutrisi oleh sel

abnormal

Obstruksi Uretra Produksi HCl Sel normal mengalami

meningkat kekurangan nutrisi
Pembengkakan
sel tumor Retensi Urin
Mual muntah Asupan nutrisi ke organ
berkurang
Menekan saraf nyeri pada
jaringan sekitar Penurunan BB
Metabolisme
Asupan nutrsisi menurun
Reseptor nyeri perifer Defisit Nutrisi

Lemah, Lesu
Implus ke otak
Keletihan
Perseps nyeri

Nyeri Akut
6
 Post Op

Distensi Abdomen

Tindakan Pembedahan/Biopsy

Pengeluaran Luka Insisi Post de entry kuman

mediator kimia
Pelepasan mediator nyeri (histamine, Resiko Infeksi
prostaglandin, bradikinin, serotonin,
Nyeri dll)
dipersepsikan

Ditangkap reseptor nyeri perifer

Nyeri
dipersepsikan
Implus ke otak

Aktifitas menurun
Persepsi nyeri

Gangguan
Mobilitas Fisik Nyeri Akut

2. Patofisiologi
Tumor adalah proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal di
ubah oleh mutasi ganetik dari DNA seluler. Kerusakan DNA yang
menimbulkan peningkatan aktivitas, onkogen, perubahan gen yang
mengatur apoptosis, dan inaktivasi gen supresor tumor sehingga sel
terpacu untuk terus berpoliferasi, kehilangan kendali terhadap poliferasi
sel, kehilangan kemampuan menghentikan siklus sel, dan kemampuan
apoptosis. (Sjamsuhidajat, R dkk. 2013). Sel-sel yang tadinya normal
kemudian tidak berfungsi dan terus berkembang atau membelah diri
(bereplikasi) membentuk jutaan sel baru, sehingga menimbulkan benjolan
yang membentuk jaringan baru (tumor/neoplasma). Sel-sel neoplasma
mandapat energi terutama dari anaerob karena kemampuan sel untuk
oksidasi berkurang, meskipun mempunyai enzim yang lengkap untuk
oksidasi. Sel-sel yang abnormal kemudian menjadi parasit dalam tubuh,

7
yang terjadi adalah fagosit nutrisi oleh sel abnormal tersebut. Hal ini
menyebabkan sel normal mengalami kekurangan nutrisi. Asupan nutrisi
ke organ berkurang dan menyebabkan proses metabolisme dalam tubuh
meningkat dan asupan nutrisi menurun. Yang terjadi adalah lemah, lesu
dan kelelahan. Massa jaringan fibrosis mengelilingi dan menentukan
struktur yang di bungkusnya tetapi tidak menginvasinya dan
menyebabkan pembengkakan yang menekan saraf nyeri pada jaringan dan
menyebabkan nyeri. Tumor yang semakin membesar menyebabkan
penekanan pada organ sekitar abdomen. (Sjamsuhidajat, R dkk. 2013).
Fungsi fisiologis dapat mengalami gangguan akibat obstruksi atau
penekanan. Tumor yang semakin membesar dapat menghentikan motilitas
usus sehingga mengakibatkan obstruksi usus. Tumor ini kemudian dapat
menekan uretra dan menyebabkan obstruksi uretra yang menyebabkan
retensi urin. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain: hematuria,
dysuria, polakisuria, oliguria, dan anuria. Ketika tumor tumbuh di
permukaan tubuh, tumor dapat mengikis melalui permukaan, memecah
pertahanan alami kulit yang utuh dan membrane mukosa serta
memberikan bagian untuk pintu masuk mikroorganisme. Sel neoplastik
mengalihkan nutrisi untuk digunakan sendiri sehingga menyebabkan
perubahan yang mengurangi napsu makan pasien. Pada tahap awal
penyakit ini, perubahan metabolisme glukosa menyebabkan peningkatan
kadar glukosa serum, yang menghasilkan umpan balik negative dan
mengakibatkan anoreksia (kehilangan nafsu makan). Selain itu, tumor
menyekresikan zat yang menurunkan nafsu makan dengan mengubah rasa
dan bau sehingga menimbulkan rasa penuh lebih dini. Pada banyak kasus,
penurunan berat badan yang cepat dan tidak dijelaskan merupakan
menifestasi pertama. (LeMone, P dkk. 2015)
Ketika masa jaringan fibrosis menginvasi jaringan lain, sel yang
abnormal juga menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh akses ke
limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh darah tersebut
sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk

8
 metastase (penyebaran tumor) pada bagian tubuh yang lain. Metastasis
yang ditularkan melalui darah atau limfe memungkinkan tumor baru
untuk terbentuk dalam organ yang jauh. Kemampuan tumor untuk
bermetastasis dengan cara intravasasi sel maligna melalui dinding di
dalam darah atau limfe dan masuk kedalam sirkulasi darah. Salah satunya
adalah bermetastase ke sumsum tulang belakang yang menyebabkan
gangguan hematopoiesis, (LeMone, P dkk. 2015).
F. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul
1. Nyeri Akut b.d Proses Penyakit
2. Defisit Nutrisi d.d nafsu makan menurun
3. Retensi Urin b.d Peningkatan tekanan uretra
4. Keletihan
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi sangat penting dalam diagnosis awal karena
pengkajian fisik biasanya tidak dapat mendeteksi awal tumor hingga kanker
mencapai ukuran yang cenderung menimbulkan risiko bermetatasis. Proses
diagnostik ini dapat melibatkan CT, MRI, USG, pencitraan nuklir, angiografi,
dan tomografi emisi positron(LeMone, P. dkk. 2015).
Beberapa pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan adalah:
a. Radiografi polos atau radiografi tanpa kontras, contoh: X-foto tengkorak,
leher, toraks, abdomen, tulang.
b. Radiografi dengan kontras, contoh: Foto Upper Gr, bronkografi, Colon in
loop, kistografi.
c. USG (Ultrasonografi), yaitu pemeriksaan dengan menggunakan
gelombang suara. Contoh: USG abdomen, USG urologi.
d. Endoskopi, yaitu memasukan suatu kedalam rongga tubuh atau ostium
tubuh; memungkinkan dilakukannya biopsy jaringan, aspirasi dan eksisi
tumor yang kecil.
e. CT-scan (Computerized Tomography Scanning), contoh: Scan kepala,
thoraks, abdomen, whole body scan, dll.

9
MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI merupakan instrument diagnostic
pilihan untuk skirining dan konsultasi lanjutan tumor

10
H. Intervensi

No. Diagnosa SLKI SIKI Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Akut 1. Tingkat Nyeri (L. Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) 08066) - Lakukan pengkajian nyeri secara - Mengetahui tindakan dan
a. Melaporkan bahwa komp rehensif termasuk lokasi, obat yang akan diberikan
nyeri berkurang karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kualitas dan faktor presipitasi
menggunakan - Observasi reaksi nonverbal dari - Mengetahui tingkat nyeri
manajemen nyeri ketidaknyamanan pasien
b. Tanda vital dalam - Gunakan teknik komunikasi - membantu pasien
rentang normal terapeutik untuk mengetahui mengungkapkan perasaan
c. Menyatakan rasa pengalaman nyeri pasien nyerinya
nyaman setelah - Kontrol lingkungan yang dapat - mengurangi nyeri pasien
nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
2. Kontrol Nyeri (L. ruangan, pencahayaan dan
06063) kebisingan
a. Mampu mengenali - Pilih dan lakukanpenanganan nyeri - membantu mengurangi rasa
nyeri (skala, (farmakologi, non farmakologi dan nyeri pasien

11
 intensitas, frekuensi inter personal) - mengurangi nyeri dengan
dan tanda nyeri) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk cara pengobatan non
b. Mampu mengontrol menentukan intervensi farmakologis
nyeri (tahu - Ajarkan tentang teknik non
penyebab nyeri, farmakologi
mampu Pemberian Analgesik (I. 02061)
menggunakan - Cek instruksi dokter tentang jenis - benar dalam pemberian
teknik obat, dosis, dan frekuensi obat
nonfarmakologi - Cek riwayat alergi pilihan - menentukan obat yang
untuk mengurangi analgesik yang diperlukan atau tidak alergi untuk pasien
nyeri, mencari kombinasi dari analgesik ketika
bantuan) pemberian lebih dari Satu
c. Melaporkan bahwa - Berikan analgesik tepatwaktu - Membantu mengurangi
nyeri terutama saat nyeri hebat nyeri
d. berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
2 Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0019) - Menunjukan - Identifikasikan status nutrisi - Untuk Mengetahui

12
 peningkatan fungsi kekurangan nutrisi pasien
pengecapan dan - Identifikasikan adanya alergi atau - Agar dapat dilakukan
menelan intoleransi makanan yang dimiliki intervensi dalam pemberian
- Adanya peningkatan pasien makanan atau obat-obatan
nafsu makan pada pasien
- Monitor kecenderungan terjadinya
- Bising usus dalam - Agar dapat memantau
penurunan atau kenaikan berat
batas normal (16-24) keberhasilan manajemen
badan
- Adanya peningkatan nutrisi
- Berikan makanan dengan jumlah
berat badan - Untuk memudahkan proses
kecil dan bertahap
makan pasien
- Berikan cairan IV.
- Memperbaiki
keseimbangan cairan
elektrolit. Kehilangan
plasma; penurunan albumin
serum (edema) dan dapat
memperpanjang
penyembuhan luka.
3. Retensi Urin Kontenensia Urin (L04036) Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)
- Tidak ada residu - Identifikasi tanda dan gejala retensi - Mengenali gejala awal dan

13
 urine setelah atau inkontenensia urin untuk menentuka intervensi
berkemih - Identifikasi faktor yang selanjutnya
- Jumlah, bau, warna menyebabkan retensi atau - Mengetahui penyebab
urin. inkontenensia urin retensi urin pada pasien
- Monitor eliminasi urin (mis. - Membantu keseimbangan
Frekuensi, konsistensi, aroma, cairan dan membantu
volume, dan warna) mengembalikan energy
Kateterisasi Urin (I.04147) - Mengetahui status hidrasi
- Periksa kondisi pasien (kesadaran, pasien
ttv, distensi kandung kemih) - Pengeluaran urin
- kateterisasi urin - Membantu pengembalian
Manajemen Cairan (I.03098) energy
- Monitor BB harian - Menentukan terjadinya
- Monitor status hidrasi (frekuensi resiko kekurangan volume
nadi, akral, pengisian kapiler) cairan akibat drainase
- Priksa hasil pemeriksaan kandung kemih yang
laboratorium terlalu distensi
- Melakukan pemeriksaan
penunjang pada hasil urin

14
4. Keletihan Tingkat Keletihan Manajemen Energi (I.05178)
(D.0057) (L.05046) - Monitor lokasi dan - Mengetahui lokasi
- Verbalisasi ketdaknyamanan selama ketidaknyamanan pasien
kepulihan energi melakukan aktivitas - Memberikan kenyamanan
- Verbalisasi selera - Berikan aktifitas distraksi bagi pasien
makan membaik menenangkan - Membantu pengembalian
- Mampu melakukan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang energy
aktivitas rutin cara meningkatkan asupan
makanan

15
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Mechanism Problem

.
1. Ds : Agen Tumor Abdomen Nyeri
- Klien mengatakan cidera Akut
nyeri di perut fisik Distensi Abdomen (0077)
- Saat dilakukan
pengkajian nyeri Luka insisi
didapatkan :
- P : Nyeri Pelepasan
bertambah saat mediator nyeri
pasien bergerak
- Q : Nyeri terasa Ditangkap
seperti ditusuk- reseptor nyeri
tusuk. perifer
- R : Nyeri terasa di
kuadran 5 (region Implus ke otak
umbilical)
- S : Pasien Persepsi nyeri
mengatakan skala
nyeri 5 Nyeri Akut
- T : Nyeri dirasakan
bertahap dan hilang
timbul,
Do :
- Pasien terlihat
meringis kesakitan
- Pasien terlihat takut
untuk bergerak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2. Ds : Nyeri Tindakan Gangguan
- Pasien megatakan Pembedahan mobilitas
nyeri saat bergerak fisik
- Pasien mengatakan Luka Insisi (0054)
cemas saat
bergerak Pengeluaran
Do : Mediator kimia
- Pasien post
laparatomi biopsi Nyeri
dengan general Dipersepsikan
anastesi
- Pasien terlihat sulit Akfitas menurun

21
 bergerak
- Pasien terpasang Gangguan
DC no.16 Mobilitas Fisik
3. Ds : Tindakan Tindakan Risiko
- Pasien mengatakan invasif Pembedahan Infeksi
nyeri dibagian luka (0142)
operasi Luka insisi
Do :
- Pasien post Post de entry
laparatomi biopsi kuman
- Terdapat luka
jahitan dengan Resiko Infeksi
panjang +_ 15 cm
di kuadran 5
- Balutan tampak
kotor (terdapat
darah dengan
diameter +- 3 cm)
- Suhu tubuh : 36.8

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut d.d Agen Cidera Fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik d.d Nyeri
3. Risiko Infeksi d.d Tindakan Invasif

22
D. Intervensi Keperawatan

NO. NOC INTERVENSI RASIONAL

DX
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (08238)
keperawatan 2x5 jam diharapkan - Lakukan pengkajian nyeri secara - Mengetahui tindakan dan
masalah keperawatan Nyeri akut komprehensif termasuk lokasi, obat yang akan diberikan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, - membantu pasien
Tingkat nyeri (08066) kualitas dan faktor presipitasi mengungkapkan perasaan
- Melaporkan bahwa nyeri - Gunakan teknik komunikasi nyerinya
berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui - Mengetahui tingkat nyeri
menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien pasien
nyeri - Observasi reaksi nonverbal dari - membantu mengurangi rasa
- Menyatakan rasa nyaman ketidaknyamanan nyeri pasien
setelah nyeri berkurang - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Skala nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan
menjadi 2 inter personal)
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Kolaborasi pemberian analgesik
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (05173)
keperawatan 2x5 jam diharapkan - Identifikasikan adanya nyeri atau - Mengetahui adanya
masalah keperawatan Gangguan keluhan fisik lainnya hambatan mobilitas pasien
mobilitas fisik dapat teratasi dengan - Monitor kondisi umum saat - Mengetahui sejauh mana
kriteria hasil : melakukan mobilisasi pasien dapat mobilisassi
Mobilitas fisik (05042) - Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan - Membantu pasien untuk
- Melaporkan nyeri berkurang alat bantu mobilisasi
- Melaporkan dapat melakukan - Libatkan keluarga untuk membantu - Memberi dukungan

23
 pasien dalam meningkatkan mobilisasi pada pasien
gerakan tanpa adanya batasan pergerakan dengan bantuan orang
- Melaporkan sudah tidak - Jelaskan tujuan dan prosedur terdekat
cemas untuk bergerak mobilisasi - Agar pasien mengetahui
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang manfaat mobilisasi
harus dilakukan - Agar tidak terjadi kekauan
sendi
3. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (14539)
keperawatan 2x5 jam diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi - Mengetahui tindakan dan
masalah keperawatan risiko infeksi - Inspeksi keadaan luka obat yang akan diberikan
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Lakukan perawatan luka - Mengobservasi ada
Tingkat Infeksi (14137) - Ajarkan cara menghindari infeksi tidaknya infeksi pada luka
- Tidak ditemukan adanya tanda operasi
infeksi (demam, kemerahan, - Agar tidak terjadi infeksi
nyeri, bengkak) dan luka cepat mengering
- Jumlah leukosit dalam batas
normal (3.800-10.600)

24
E. Implementasi

Tgl/jam NO. Tindakan Respon TTD

DX
19/11/2 1 - Melakukan pengkajian nyeri dan Ds : Saat dilakukan pengkajian nyeri
0 mengobservasi respon non verbal pasien didapatkan :
12.45 - P : Nyeri bertambah saat pasien
bergerak
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
- R : Nyeri terasa di kuadran 5 (region
umbilical)
- S : Pasien mengatakan skala nyeri 5
- T : Nyeri dirasakan bertahap dan hilang
timbul

Do :
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- Pasien terlihat takut untuk bergerak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
1 - Mengajarkan teknik non-farmokologi Ds :
19/11/2 (relaksasi nafas dalam) - Pasien mengatakan nyeri berkurang
0 Do:

25
12.50 - Pasien terlihat dapat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

2 - Memonitor kondisi umum saat melakukan Ds :

mobilisasi - Pasien megatakan nyeri saat bergerak
19/11/2 - Pasien mengatakan cemas saat
0 bergerak
12.55 Do :
- Pasien tampak sulit untuk bergerak
3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi (demam, Ds :
kemerahan, nyeri, bengkak) - Pasien mengatakan nyeri dibagian luka
operasi
19/11/2 Do :
0 - Pasien post laparatomi biopsi
13.05 - Terdapat luka jahitan dengan panjang
+_ 15 cm di kuadran 5
- Balutan tampak kotor (terdapat darah
dengan diameter +- 3 cm)
- Suhu tubuh : 36.80C
2 - Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi, Ds :
serta menjelaskan mobilisasi sederhana (mika - Pasien mengatakan mengerti manfaat
miki dengan bantuan pagar tempat tidur, dari mobilisasi
duduk di tempat tidur) - Pasien mengatakan akan mencoba
19/11/2 untuk mobilisasi
0 Do :
13.15 - Pasien terlihat memahami dan dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan
terkait prosedur mobilisasi

26
 2 - Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Ds :
dalam meningkatkan pergerakan - Keluarga mengatakan mengerti tentang
prosedur mobilisasi
- Keluarga mengatakan bersedia
membantu pasien dalam mobilisasi
19/11/2 Do :
0 - Keluarga terlihat care dengan pasien
13.17

20/11/2 1 - Melakukan pengkajian nyeri dan Ds : Saat dilakukan pengkajian nyeri pasien
0 mengobservasi respon non verbal pasien mengatakan nyeri berkurang, didapatkan
09.30 hasil :
P : Nyeri bertambah saat pasien bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : Nyeri terasa di kuadran 5 (region
umbilical)
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :
- Pasien tampak kooperatif
- TTV : TD: 100/80 mmHg N : 76
x/mnt, RR : 18 x/mnt
1 - Memotivasi untuk tetap melakukan tarik nafas Ds :
20/11/2 dalam saat nyeri - Pasien mengatakan tetap melakukan
0 relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul
09.33 Do :
- Pasien terlihat menerapkan relaksasi
nafas dalam

27
 1 - Memberikan obat antibiotik, analgetik Ds : -
Do : Pasien diberi injeksi Ketorolac 30 mg,
20/11/2 Ceftriaxon 1 g, ranitidin 25 mg IV bolus
0
09.33
3 - Melakukan ganti balut dan memeriksa adanya Ds :
tanda infeksi - Pasien mengatakan masih nyeri di pada
luka operasi
20/11/2 Do :
0 - Balutan tampak bersih dan kering
09.35 - Tidak tampak adanya abses pada luka,
tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, S
: 36.50C
2 - Memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu Ds :
(pagar tempat tidur) - Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
saat mika-miki
- Pasien mengatakan akan menerapkan
20/11/2 mika miki
0 Do :
09.50 - Pasien terlihat berusaha untuk mika-
miki
- Pasien terlihat sudah mampu untuk
mika-miki

F. Evaluasi

Tgl/Jam NO. Evaluasi TTD

DX

28
20/11/20 1 S : Saat dilakukan pengkajian nyeri pasien mengatakan nyeri berkurang, didapatkan hasil :
12.45 P : Nyeri bertambah saat pasien bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : Nyeri terasa di kuadran 5 (region umbilical)
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Pasien tampak kooperatif
- TTV : TD: 100/80 mmHg N : 80 x/mnt, RR : 22 x/mnt
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Kaji nyeri secara komprehensif, motivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam
20/11/20 2 S:
12.50 - Pasien mengatakan sudah mampu mika-miki
- Pasien mengatakan sudah mampu bergerak
O:
- Pasien tampak memiliki motivasi untuk melakukan mobilisasi
- Pasien tampak sudah mampu melakukan mika-miki
A : Masalah keperawatan gangguan mobilisasi belum teratasi
P : Motivasi pasien untuk duduk di bed
20/11/20 3 S:
12.53 - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka operasi
- Pasien mengatakan sudah mampu untuk mobilisasi (mika-miki) dan berusahan untuk
duduk di bed
- Pasien terpasang DC no.16
O:
- Balutan luka tampak bersih, tidak ada rembes darah maupun nanah
- Tidak ada kenaikan suhu, S: 36.80C
A : Masalah keperawata resiko infeksi belum teratasi

29
P : Monitor adanya tanda tanda infeksi (kemerahan, demam, nyeri, bengkak)

30
 BAB III
PEMBAHASAN

Hasil dari pengkajian didapatkan Tn.T Usia 61 tahun, pasien post op

laparatomi biopsi dengan diagnosa medis tumor intra abdomen. Pasien menderita
tumor abdomen sejak 1 bulan yang lalu. Pasien diberikan tindakan pendidikan
tentang mobilisasi dini dan dipantau dalam melakukan mobilisasi dini.
Mobilisasi merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat
penyembuhan atau pemulihan luka pasca bedah serta optimalnya fungsi
pernafasan. Mobilisasi akan mencegah kekakuan otot dan sendi hingga juga
mengurangi nyeri, menjamin kelancaran peredaran darah, memperbaiki
pengaturan metabolisme tubuh, mengembalikan kerja fisiologis organ-organ vital
yang pada akhirnya justru akan mempercepat penyembuhan luka. Mobilisasi
sudah dapat dilakukan sejak 6 jam setelah pembedahan, setelah pasien sadar atau
anggota gerak tubuh dapat digerakkan kembali setelah dilakukan pembiusan
regional. pasien pasca operasi diharapkan dapat melakukan mobilisasi sesegera
mungkin, seperti melakukan gerakan kaki, bergeser di tempat tidur, melakukan
nafas dalam dan batuk efektif dengan membebat luka atau dengan jalinan kedua
tangan di atas luka operasi, serta teknik bangkit dari tempat tidur (Brunner &
Suddarth, 1996). Long, (1998) juga menyatakan bahwa mobilisasi dini
mempunyai manfaat untuk peningkatan sirkulasi darah yang dapat menyebabkan
pengurangan rasa nyeri, mencegah tromboflebitis, memberi nutrisi untuk
penyembuhan pada daerah luka, dan meningkatkan kelancaran fungsi ginjal.
Mobilisasi secara tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalannya
penyembuhan pasien. Secara psikologis mobilisasi akan memberikan
kepercayaan pada pasien bahwa dia mulai merasa sembuh (Rustam Muchtar,
1992)
Menurut penelitian Gusty, RP (2011) berjudul Pengaruh Mobilisasi Dini
Pasien Pasca Operasi Abdomen Terhadap Penyembuhan Luka Dan Fungsi
Pernafasan yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh mobilisasi dini pasca
pembedahan abdomen terhadap penyembuhan luka operasi abdomen dan fungsi

31
pernafasan. Menunjuka hasil terdapat perbedaan penyembuhan luka dan fungsi
pernafasan pasien post operasi abdomen antara kelompok yang tidak melakukan
mobilisasi dini sesuai prosedur (kontrol) dengan kelompok yang melakukan
mobilisasi dini sesuai prosedur perlakuan untuk bedah mayor dengan p = 0.000.
tidak terdapat perbedaan pada fungsi pernafasan pasien post operasi abdomen
antara kelompok kontrol dengan perlakuan untuk bedah minor dengan p= 0,067
dan terdapat perbedaan bermakna penyembuhan luka pasien post operasi
abdomen antara kelompok kontrol dengan perlakuan untuk bedah minor dengan
p= 0,000.

32
 BAB IV
Kesimpulan

Dari kasus Tn. T dengan diagnosa medis tumor abdomen post op laparatomi
biopsi, dengan pemberian intervensi keperawatan mobilisasi dini sesuai prosedur
sangat membantu percepatan penyembuhan luka operasi dan mengurangi nyeri
pasien. Mobilisasi dini baik untuk penyembuhan sehingga lama rawat menjadi
memendek.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Dimu, Y., Y., M. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny.P.B.N Dengan Post Op
Tumor Abdomen Di Ruangan Asoka RSUD. Prof.Dr.W.Z.Johannes
Kupang. KTI D3: Poltekkes Kemenkes Kupang.
Gusty, R., P.,. (2011). Pengaruh Mobilisasi Dini Pasien Pasca Operasi Abdomen
Terhadap Penyembuhan Luka Dan Fungsi Pernafasan. Volume 7, No 2. Ners
Jurnal Keperawatan
Lemone, P., & Burke, K. (2015). Medical-surgical nursing : critical thinking in
clientcare. (3rd ed). Upper Saddle River, NJ : Prentice Hall.
Nurarif A, H, & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta :
Mediaction Jogja.
Sjamsuhidajat, R, Jong, W.D.(2013). Soft Tissue Tumor dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah, Edisi 2. Jakarta : EGC
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperwatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperwatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperwatan Indonesia.
Edisi 1. Jakarta: PPNI

34
35