Askep Presus Fixx

LAPORAN KASUS
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.P DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI
RUANG RAWAT INAP MULTAZAM PREMIUM RS PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Pendidikan Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Disusun Oleh:
1. Akmal Zaki Asaduddin A32020006
2. Fia Agustin A32020041
3. Ni’matun Khaeriyah A32020069
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
i
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa laporan kasus yang
berjudul diajukan oleh:
1. Akmal Zaki Asaduddin A32020006
2. Fia Agustin A32020041
3. Ni’matun Khaeriyah A32020069
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
Judul : “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.P
Dengan Masalah Keperawatan Utama Nyeri AkutDi Ruang Rawat
Inap Multazam Premium RS PKU Muhammadiyah Gombong”
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal:
……………………………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
(Eko Budi Santoso, S.Kep.Ns., M.Kep) (Irmawan Andri Nugroho, M. Kep)
ii
STIKES Muhammadiyah Gombong
DAFTAR ISI
Halaman Judul.................................................................................................. i
Lembar Pengesahan.......................................................................................... ii
Daftar Isi........................................................................................................... iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN............................................................. 1
A. Pengertian.................................................................................................... 1
B. Etiologi......................................................................................................... 1
C. Batasan Karakteristik................................................................................... 2
D. Fokus Pengkajian......................................................................................... 2
E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan..................................................... 4
F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul................................................... 7
G. Intervensi Keperawatan............................................................................... 7
BAB II TINJAUAN KASUS............................................................................ 8
A. Pengkajian.................................................................................................... 8
B. Analisa Data................................................................................................. 15
C. Diagnosa Keperawatan................................................................................ 16
D. Intervensi Keperawatan............................................................................... 17
E. Implementasi................................................................................................ 18
F. Evaluasi........................................................................................................ 20
BAB III PEMBAHASAN................................................................................. 21
Daftar Pustaka................................................................................................... 23
iii
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Menurut PPNI (2017) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah
cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung
singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya
berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan
gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah meningkat serta
pallor (Mubarak et al., 2015).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada
persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri.
Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak
menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan
dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu
merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-
hari, psikis, dan lain-lain (Perry & Potter, 2009).
Dapat disimpulkan bahwa nyeri akut adalah perasaan yang tidak
nyaman berupa rasa nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan
B. Etiologi
Etiologi dari diagnosa keperawatan nyeri akut menurut Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017), adalah sebagai berikut :
1. Agen pencedera fisiologis (misal inflamasi, iskemia dan neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (misal terbakar, bahan kimia iritan)
4
3. Agen pencedera fisik (misal abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
C. Batasan Karakteristik
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) batasan karakteristik dari
nyeri akut yaitu :
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (misal waspada,
posisimenghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
D. Fokus Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian
adalah proses pengumpulan semua data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara
komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, social, maupun
spiritual pasien (Kozier et al., 2010). Pengkajian nyeri yang akurat penting
untuk upaya penatlakasanaan nyeri yang efektif. Oleh karena nyeri merupakan
pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing – masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua faktor yang memengaruhi nyeri
seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk
mendapatkan data dari pasien dan observasi langsung pada respons perilaku
5
dan fisiologis pasien.Tujuan pengkajian adalah untk mendapatkan pemahaman
objektif terhadap pengalaman subjektif.(Mubarak et al., 2015).
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapatkan pada pasien
mencakup hal sebagai berikut :
1. Alasan masuk rumah sakit (MRS)
Keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Pasien mengeluh
nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan
sebelumnya. (Mubarak et al., 2015). Riwayat kesehatan menurut Suratun &
Lusianah (2010) karakteristik pada gastritis meliputi nafsu makan
berkurang, rasa penuh pada perut, nyeri pada epigastrium (ulu hati), dan
mual.
2. Kebutuhan rasa nyaman (nyeri).
Data didapatkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis untuk mengkaji karakteristik nyeri yang diungkapkan oleh
pasien dengan pendekatan PQRST (Provokatif/Paliatif, yaitu factor yang
memngaruhi gawat atau ringannya nyeri; quality, kualitas dari nyeri seperti
apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat; region yaitu daerah perjalaran
nyeri; severity adalah keparahan atau intensitas nyeri; dan time adalah lama
atau waktu serangan atau frekuensi nyeri) (Mubarak et al., 2015).
3. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi pasien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan
situasi tersebut dengan kata – kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawat memahami makna nyeri bagi pasien dan bagaimana
koping terhadap situasi tersebut. Secara umum, pengkajian riwayat nyeri
meliputi beberapa aspek, anatara lain: (Mubarak et al., 2015).
a. Lokasi.
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta pasien menunjukkan
area nyerinya. Pengkajian ini bias dilakukan dengan bantuan gambar
tubuh. Pasien bias menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini
6
sangat bermanfaat, terutama untuk pasien yang memiliki lebih dari satu
sumber nyeri (Mubarak et al., 2015).
b. Intensitas nyeri.
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan
nyeri terhebat yang dirasakan pasien(Mubarak et al., 2015).
c. Kualitas nyeri.
Terkadang nyeri bias terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan pasien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat
berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologic nyeri serta pilihan
tindakan yang diambil (Mubarak et al., 2015).
d. Pola.
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval
nyeri. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai,
berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang , dankapan nyeri
terakhir kali muncul (Mubarak et al., 2015).
e. Faktor presipitasi.
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Sebagai
contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri. Selain itu,
faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas ) serta
stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri
(Mubarak et al., 2015).
f. Pola Nurtisi –Metabolik Menggambarkan masukan nutrisi, balance
cairan dan elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan,
mual/muntah, makanan kesukaan.
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari dan istirahat tidur. Dengan
mengetahui sejauh mana nyeri memengaruhi aktivitas harian pasien akan
membantu perawat memahami perspektif pasien tentang nyeri. Beberapa
7
aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah sulit tidur dan
kelemahan (Mubarak et al., 2015).
h. Pola Kognitif menjelaskan pengkajian Penyuluhan dan pembelajaran
sudah sesuai antara teori kurangnya mengetahui tentang penyakitnya atau
kondisi kesehatannya(Mubarak et al., 2015).
i. Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya (Mubarak et al.,
2015).
j. Respons afektif. Respons afektif pasien terhadap nyeri bervariasi,
bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang
nyeri, serta banyak faktor lainnya. (Mubarak et al., 2015).
E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan

Fraktur gangguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma
gangguan adanya gaya dalam tubuh yaitu stress, gangguan fisik, gangguan
metabolik, patologik. Kemampuan otot mendukung tulang turun, baik
yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah akan
mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP menurun
maka terjadi perubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi
plasma dan poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan di dalam
tubuh. Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang
dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat
mengenai tulang dan dapat terjadi neurovaskuler yang menimbulkan nyeri
gerak sehingga mobilitas fisik terganggu. Disamping itu fraktur terbuka
dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi
terkontaminasi dengan udara luar dan kerusakan jaringan lunak akan
mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah patah tulang,
biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolic, patologik yang
terjadi itu terbuka atau tertutup. Pada umumnya pada pasien fraktur
terbuka maupun tertutup akan dilakukan imobilitas yang bertujuan untuk
8
mempertahanakan fragmen yang telah dihubungkan, tetap pada tempatnya
sampai sembuh. (Sylvia, 2006 :1183).
Jejas yang ditimbulkan karena adanya fraktur menyebabkan
rupturnya pembuluh darah sekitar yang dapat menyebabkan terjadinya
pendarahan. Respon dini terhadap kehilangan darah adalah kompensasi
tubuh, sebagai contoh vasokontriksi progresif dari kulit, otot dan sirkulasi
visceral. Karena ada cedera, respon terhadap berkurangnya volume darah
yang akut adalah peningkatan detah jantung sebagai usaha untuk menjaga
output jantung, pelepasan katekolamin-katekolamin endogen
meningkatkan tahanan pembuluh perifer. Hal ini akan meningkatkan
tekanan darah diastolik dan mengurangi tekanan nadi (pulse pressure),
tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ. Hormon-
hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan ke dalam sirkulasi
sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin, bradikinin beta-endorpin dan
sejumlah besar prostanoid dan sitokin-sitokin lain. Substansi ini
berdampak besar pada mikro-sirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah.
Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme kompensasi sedikit
mengatur pengembalian darah (venous return) dengan cara kontraksi
volume darah didalam system vena sistemik. Cara yng paling efektif untuk
memulihkan krdiak pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan
oksigenasi tidak adekuat tidak mendapat substrat esensial yang sangat
diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi energi. Pada
keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme
anaerobik, mengakibatkan pembentukan asam laknat dan berkembangnya
asidosis metabolik. Bila syoknya berkepanjangan dan penyampaian
substrat untuk pembentukan ATP (adenosine triphosphat) tidak memadai,
maka membrane sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan
gradientnya elektrik normal hilang. Pembengkakan reticulum endoplasmic
merupakan tanda ultra struktural pertama dari hipoksia seluler setelah itu
tidak lama lagi akan cedera mitokondrial. Lisosom pecah dan melepaskan
enzim yang mencernakan struktur intra-seluler. Bila proses ini berjalan
9
terus, terjadilah pembengkakan sel . juga terjadi penumpukan kalsium
intra-seluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah cedera seluler yang
progresif, penambahan edema jaringan dan kematian sel. Proses ini
memperberat dampak kehilangan darah dan hipoperfusi.
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat
patah dan kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut. Jaringan lunak
juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul
hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi
sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut.
Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Ditempat patah
terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk
melakukan aktivitas astoeblast terangsang dan terbentuk tulang baru
imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang
baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati.
Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang
berkaitan dengan pembengkakan yang tidak ditangani dapat menurunkan
asupan darah ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila
tidak terkontrol pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoreksia jaringan yang
mengakibatkan rusaknya serabut saraf meupun jaringan otot. Komplikasi
ini dinamakan sindrom kompartemen (Brunner & Suddarth, 2014).
Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan
ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan
fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak
seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare,
2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita
komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya
kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di
imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri
(Carpenito, 2007). Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen-
fragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun
10
pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan
itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang
seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau
mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson, 2006).
11
12
F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis d.d mengeluh nyeri
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin d.d akral
teraba dingin
G. Intervensi Keperawatan
1. Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (relaksasi nafas
dalam dan kompres hangat)
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetik
d. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
e. Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Perawatan sirkulasi (I.02079)
a. Periksa sirkulasi perifer
b. Anjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
c. Kolaborasi pemberian transfusi darah 2 kolf
d. Monitor tanda-tanda vital pasien
13
BAB II
TINJAUAN KASUS
14
15
16
17
18
19
A. Data Fokus
N Data Fokus Etiologi Mecanism Problem

o
1 DS: pasienmengatakannyeri padadahi dan AgenPencederaFisikprosedur Trauma Nyeri Akut
kaki kirisetelahdilakukantindakanoperasi operasi Fraktur
P:pasienmengatakannyeriberkurangketikab Merusakjaringanlunak
eristirahat, dan Fraktur tertutup
nyeribertambahketikatersenggolatauberpind (tidakadalukadipermukaa
ahposisi. nkulit)
Q: Kualitasnyerisepertitertimpabebanberat. Operasi
R: nyeri pada kaki kiri dan dahi Post operasi
S: Skala nyeri 6 Nyeri akut
T: nyeriterusmenerus
DO: keadaanumumpasienbaik,
pasienterlihatkesakitan,
pasienterlihatmengerutkankening,Pasienterli
hatgelisah dan sulittidur, kaki
kiripasienterpasangperban dan
dahiterdapatlukajahita (7jahitan), GCS
20
E4V5M6, Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21
x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB:
58 Kg.
2 DS: paisenmengatakansulitbergerak, KerusakanIntegritasStrukturT Trauma GangguanMobilitas
kakinyaterasaberat, ulang Fraktur Fisik
kesulitandalamberpindahposisi, Merusakjaringanlunak
masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak. Fraktur tertutup
DO: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os Operasi
sinistra, Post operasi
pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpin Adanya Luka
dahposisi, bergeraknyasangatlambat. GCS GangguanMobilitasFisik
E4V5M6, Suhu: 36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21
x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB:
58 Kg.
3 DS: - Efekprosedurinvasif Trauma RisikoInfeksi
DO: Pasientampakperbanpaskaoperasi di Fraktur
kaki kiri, Luka babras, hematoma di Merusakjaringanlunak
wajahklien, lukajahitan di dahikanan Fraktur tertutup
(7jahitan), TD: 120/80mmHg, S: 36,8C Operasi
Post operasi
21
Adanya Luka
Resikoinfeksi
B. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri Akutb.dAgenCederaFisikberdasarkanProsedurOperasi
2. GangguanMobilitasFisikb.dKerusakanIntegritasStrukturTulang
3. ResikoInfeksib.dEfekProsedurInvasif
22
C. Intervensi
No. SLKI SIKI

DX
1 Tingkat Nyeri (L.08066) A. Manajemen Nyeri
Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam 1. Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkanmasalahkeperawatannyeriakutdapatberkurangdengankrit kualitas, dan intensitasnyeri.
eriahasil: 2. Identifikasiskalanyeri
Kriteria Awa Akhir 3. Identifikasiresponnyeri non verbal
l 4. Identifikasifaaktor yang memperberat dan
Keluhan Nyeri 2 4 memperingannyeri.
Gelisah 2 4
KesulitanTidur 2 4 5. Monitor efeksampingpenggunaanobat analgesic
Kriteria: 6. Berikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk
1. Meningkat an rasa nyeri
2. CukupMeningkat 7. Jelaskanstrategimeredakannyeri
3. Sedang 8. Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri
4. CukupMenurun 9. Kolaborasipemberiananalgesik.
5. Menurun
2 MobilitasFisik (L.05042) A. DukunganAmbulasi
23
Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam 1. Identifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang
diharapkanmasalahkeperawatanGangguanMobilitasFisikdapatberk lainnya
urangdenganKriteriahasil: 2. Monitor frekuensijantung dan tekanandarah
Kriteria Awal Akhir 3. Monitor kondisiumum
PergerakanEkstremita 1 4 4. Fasilitasiaktivitasambulasidini
s 5. Libatkankeluargauntukmembantupasiendalamme
Kekuatanotot 1 4
Nyeri 4 2 ningkatkanambulasi.
Kriteria: 6. Anjurkanuntukmelakukanambulasidini
1. Menurun 7. Ajarkanambulasidinisecarasederhana.
2. CukupMenurun
3. Sedang
4. CukupMeningkat
5. Meningkat
3 Setelah dilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam A. PencegahanInfeksi
diharapkanmasalahkeperawatanrisikoinfeksidapatdicegahdengankri 1. Monitor tanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik
teriahasil: 2. Berikanperawatan pada kulit yang di
Kriteria awal akhir lakukanpenyayatan.
Demam 3 4 3. Cucitangansebelum dan
Nyeri 2 4
Kemerahan 3 4 sesudandilakukantindakan.
Leukosit 3 4
24
Kriteria: 4. Pertahankan Teknik aseptik pada pasien.
1. Meningkat 5. Jelaskantanda dan gejalainfeksi
2. Cukupmeningkat 6. Ajarkancaracucitangan yang benar
3. Sedang 7. Ajarkancaramemeriksakondisiluka
4. Cukupmenurun 8. Anjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan.
5. Menurun
25
D. Implementasi
Hari Ke-1
D Hari/T Implementasi Respon TT
x GL D
1 29/10/2 S: pasienmengatakannyeri pada kaki kiri.
020 P:
14.00 1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi, nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikatersenggol/
frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri. bergerak
2. Mengidentifikasiskalanyeri Q: Nyeri sepertitertimpa
3. Mengidentifikasiresponnyeri non verbal R: nyeri pada kaki kiri
4. Mengidentifikasifaktor yang memperberat dan S: Skala nyeri 6
memperingannyeri. T: nyeritimbulsewaktu-waktu/bergerak
5. Anjurkanmemonitornyerisecaramandiri O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban di
kaki kiri& 7 jahitan di dahi
6. Memonitorefeksampingpenggunaanobatanalgesic
S: pasienmengatakannyeriagakberkurang
O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg.
14.30 7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghil
angkan rasa nyeri S:
26
8. Menjelaskanstrategimeredakannyeri pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmenguranginyerin
ya
O: Pasiendiajarkanterapinafasdalam.
S:
pasienmengatakannyeriberkurangdengannafasdalam&posis
isemifowler
O:
pasienterlihatlebihnyamandenganposisisemifowler&nafasd
15.00 9. mengkolaborasipemberiananalgesik. alamagakberpengaruh.
S: -
O: pasiendiberi analgesic 30 mg/8jam
14.00 1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri
yang lainnya O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki kiriterperban
S: pasienmengatakanagakberdebar-debar
O: N:98 x/mnt, TD:120/80mmHg
14.15 2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah S: pasienmengatakanmasihnyeri
O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik, terdapatluka
3. Memonitorkondisiumum di dahi.
27
S:
pasienmengatahantidakbisamenggerakanekstremitasbawah
nya
4. Memfasilitasiaktivitasambulasidini
O:
pasienmasihterpengaruhobatbiussehinggaektremitasbawah
belumdapatdigunakan.
S: keluargamengatakansiapmemantuaktivitaspasien.
O: keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasien,
S:pasienmengatakanektremitas yang
bawahmasihbelumdapatdigunakan.
5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalam
O: pasienmenggunakanbius spinal
meningkatkanambulasi.
sehinggaekstremitasbawahbelumdapatdigerakantapiekstre
mitasatasdapatdigunakan.
S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya.
6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini
O: pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.
28
7. Mengajarkanambulasidinisecarasederhana.
14.00 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan S: pasienmengatakantidakdemam
sistemik O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan,tidakada
pus
S:-
16.00 2. Memberikanperawatan pada kulit yang di O: lukapasiendigantiperbansetiap 2 harisekali
lakukanpenyayatan.
3. Mencucitangansebelum dan S:-
sesudandilakukantindakan. O:
perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitanganterl
ebihdahulu
4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien. S:
kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketikamasuk
dan keluarruangan.
O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik dan
29
benar
keluargadapatmengetahuitanda&gejalainfeksi
S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

baikuntukmempercepatkesembuhanluka.
5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan
cairan. cairanpasien.
Hari Ke-2
D Hari/TG Implementasi Respon TT
X L D
020 P:
07.00 1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi, nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikaterse
frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri. nggol/bergerak
5. Menganjurkanmemonitornyerisecaramandiri O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban
30
di kaki kiri& 7 jahitan di dahi
6. Memonitorefeksampingpenggunaanobat analgesic
09.00 7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk S: pasienmengatakannyeriagakberkurang

an rasa nyeri O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg.
12.00 8. mengkolaborasipemberiananalgesik. S:
pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmengurangi
nyerinya
O: Pasiendapatmengulanginafasdalam.
S: -
2 07.00 1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri
lainnya O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki
kiriterperban
31
O: N:84 x/mnt, TD:110/80mmHg
S: pasienmengatakanmasihnyeri
08.00 2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik,
terdapatluka di dahi.
3. Memonitorkondisiumum
S:
pasienmengatahansudahbisamenggerakanekstremitas
bawahnya
O: pasiensudahdapatmenggerakanektremitasatas dan
bawahkecualikaki kirinyakarenaterperban.
S:
keluargamengatakansiapmembantuaktivitaspasien.
O:
keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasi
en,
5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalammeni
S: pasienmengatakanektremitas yang bawah dan
ngkatkanambulasi.
atassudahdapatdigerakan.
O:
32
pasienmenggunakandapatmenggerakanekstremitasba
6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini wahdan atas
S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya.
O:
pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.
3 07.00 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik S: pasienmengatakantidakdemam
O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan,
tidakada pus
09.30 2. Memberikanperawatan pada kulityang di S:-
lakukanpenyayatan. O: pasienbaru di gantiperban,
3. Mencucitangansebelum dan lukanyabagustidakadatandainfeksi
sesudandilakukantindakan. S:-
O:
perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitang
4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien. anterlebihdahulu
33
S:
kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketika
masuk dan keluarruangan.
O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik
dan benar
11.00 5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan. S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan
cairanpasien.
Hari Ke-3
D Hari/TG Implementasi Respon TT
X L D
020 P:
14.00 1. Mengidentifikasilokasi, karakteristik, durasi, nyeriberkurangketikaistirahat&bertambahketikaterse
frekuensi, kualitas, dan intensitasnyeri. nggol/bergerak
34
5. Menganjurkanmemonitornyerisecaramandiri O: pasienterlihatmenahankesakitan, terpasangperban
di kaki kiri& 7 jahitan di dahi
6. Memonitorefeksampingpenggunaanobat analgesic
16.00 7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk
an rasa nyeri S: pasienmengatakannyeriagakberkurang
O: pasiendiberiterapiKetorolak 30mg.
15.00 8. mengkolaborasipemberiananalgesik.
S:
pasienmengatakanterapinafasdalamdapatmengurangi
nyerinya
O: Pasiendiajarkanterapinafasdalam.
S: -
2 14.00 1. Mengidentifikasiadanyakeluhannyeriataufisik yang S: pasienmengatakannyeri di dahi dan kaki kiri
lainnya O: pasienterlihatadaluka di dahi dan kaki
35
kiriterperban
15.00 2. Memonitorfrekuensijantung dan tekanandarah O: N:80 x/mnt, TD:120/70mmHg
S: pasienmengatakanmasihnyeri
3. Memonitorkondisiumum O: pasiendiajakbicarakooperatif, keadaanbaik,
terdapatluka di dahi.
S:
pasienmengatahansudahbisamenggerakanekstremitas
bawahnya
O: pasiensudahdapatmenggerakanektremitasatas dan
bawahkecuali kaki kirinyakarenaterperban.
S: keluargamengatakansiapmemantuaktivitaspasien.
O:
keluargaterlihatambisiusuntukmembantuaktivitaspasi
en,
5. Melibatkankeluargauntukmembantupasiendalammeni
S: pasienmengatakanektremitas yang bawah dan
ngkatkanambulasi.
atassudahdapatdigerakan.
36
O: pasienmenggunakandapatduduk ditempattidur
6. Menganjurkanuntukmelakukanambulasidini S: pasienmengatakandapatmenggerakantangannya.
O:
pasienterlihatdapatmenggerakanekstremitasatasnya.
3 14.00 1. Memonitortanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik S: pasienmengatakantidakdemam
O: lukapasientampakbersih, tidakadakemerahan,
tidakada pus
15.00 2. Memberikanperawatan pada kulit yang di S:-
lakukanpenyayatan. O: lukapasiendigantiperbansetiap 2 harisekali
3. Mencucitangansebelum dan
sesudandilakukantindakan. S:-
O:
perawatsetelah&sebelummelakukantindakancucitang
4. Mempertahankan Teknik aseptik pada pasien. anterlebihdahulu
37
S:
kelargapasienmengatakanselalumencucitanganketika
masuk dan keluarruangan.
O: keluargadapatmelakukancucitangandenganbaik
dan benar.
5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan. S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

O: pasienterlihatkoperatifdalammenjaganutrisi dan
cairanpasien.
38
B. Evaluasi
Hari Ke-1
Hari/TGL DX Evaluasi TTD
29/10/2020 1 S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahi
20.00 P: nyeriberkurangjikaistirahat dan posisinyanyaman, dan nyeribertambahjika kaki kiritersenggol
Q: nyeriterasasepertitertimpa
R: nyeri pada kaki kiri dan dahi
S: Skala nyeri 6
T: nyerisewaktu-waktu
O: pasienterlihatkesakitan, terdapatluka di dahi (7jahitan), dan kaki kiriterlihatmenggunakanperban,
keadaanumumpasienbaik, pasienterlihatkesakitan, pasienterlihatmengerutkankening,
Pasienterlihatgelisah dan sulittidur, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,8C, N:
98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
A: Masalahkeperawatannyriakutbelumteratasi
Kriteria Awa Akhir
l
Keluhan Nyeri 2 4
Gelisah 2 4
KesulitanTidur 2 4
39
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor Keadaanumumpasien
3. Ajarkankembali Teknik nafasdalam
4. Kolaborasipemberianobatanalgesik
20.00 2 S: paisenmengatakansulitbergerak, kakinyaterasaberat, kesulitandalamberpindahposisi,
masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak.
O: pasienmengalami fraktur femur 1/3 os sinistra,
pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyasangatlambat. GCS E4V5M6, Suhu:
36,8C, N: 98x/mnt, RR: 21 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
A: masalahkeperawatangangguanmobilitasfisikbelumteratasi
Kriteria Awal Akhir
PergerakanEkstremita 1 2
s
Kekuatanotot 1 2
Nyeri 4 4
P:
1. monitor kekuatanotot
2. monitor TTV
3. Monitor KeadaanUmumpasien
40
4. Ajarkanmobilisasidini
5. Edukasikeluargauntukmembantuaktivitaspasien
20.00 3 S: -
O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan (7jahitan), TD:
120/80mmHg, S: 36,8C
A: MasalahkeperawatanRisikoInfeksibelumteratasi
Kriteria awal akhir
Demam 3 4
Nyeri 2 2
Kemerahan 3 3
Leukosit 3 4
P:
1. Monitor TTV
2. Monitor lukapasien di dahi dan kaki kiri
3. Monitor hasillaboratorium
Hari Ke-2
30/10/2020 1 S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahimulaiberkurang
41
S: Skala nyeri4
keadaanumumpasienbaik, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,6C, N: 86x/mnt,
RR: 20 x/mnt, TD: 110/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
A: Masalahkeperawatannyriakutbelumteratasi
Kriteria Awa Akhir
l
Keluhan Nyeri 2 3
Gelisah 2 3
KesulitanTidur 2 3
P:
1. Monitor TTV
3. Kolaborasipemberianobatanalgesik
14.00 2 S: pasienmengatakanekstremitasbawahsudahbisa di gerakankecuali kaki kirikarenaterdapatperban post
operasi,untukbergeraksudahagakmendingan, kakikirinyamasihterasaberat, untuk duduk
sudahagakmendingan.
42
pasientampakmendinganuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyasangatlambatkekuatanotot 5/5/5/x.
GCS E4V5M6, Suhu: 36,6C, N: 86x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/80 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
Kriteria Awal Akhir
s
Kekuatanotot 1 3
Nyeri 4 3
P:
1. monitor kekuatanotot
2. monitor TTV
4. Ajarkanmobilisasidini
14.00 3 S: -
O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan (7jahitan), TD:
110/80mmHg, S: 36,6C
Kriteria awal akhir
Demam 3 3
Nyeri 2 3
43
Kemerahan 3 3
Leukosit 3 4
P:
1. Monitor TTV
4. Perawatanlukabesok
Hari Ke-3
31/10/2020 1 S: pasienmengatakannyeri di kaki kiri dan dahisudahtidaknyeri
S: Skala nyeri2
keadaanumumpasienbaik, kaki kiripasienterpasangperban, GCS E4V5M6,Suhu: 36,5C, N: 80x/mnt,
RR: 20 x/mnt, TD: 110/70 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
A: Masalahkeperawatannyriakutteratasi
44
Kriteria Awa Akhir
l
Keluhan Nyeri 2 4
Gelisah 2 4
KesulitanTidur 2 4
P:
1. Monitor TTV
20.00 2 S: pasienmengatakanekstremitasbawahsudahbisa di gerakankecuali kaki kirikarenaterdapatperban post
operasi,masihkesulitbergerak, kakikirinyamasihterasaberat, kesulitandalamberpindahposisi,
masihterasasakitjikadilakukanuntukbergerak.
pasientampakkesulitanuntukbergerak/berpindahposisi, bergeraknyalambatkekuatanotot 5/5/5/x. GCS
E4V5M6, Suhu: 36,5C, N: 80x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 110/70 mmHg, Tb: 164cm, BB: 58 Kg.
Kriteria Awal Akhir
s
Kekuatanotot 1 4
Nyeri 4 2
P:
1. monitor TTV
45
20.00 3 S: -
O: Pasientampakperbanpaskaoperasi di kaki kiri, Luka babras, lukajahitan di dahikanan
(7jahitan)tampakbaik, TD: 110/70mmHg, S: 36,5C
Kriteria awal akhir
Demam 3 4
Nyeri 2 4
Kemerahan 3 4
Leukosit 3 4
P:
1. Monitor TTV
46
BAB III
PEMBAHASAN
Pengendalian nyeri dengan farmakologi antara lain dengan pemberian

analgesi inhalasi, analgesi opioid, analgetik nonopioid (obat antiinflamasi non
steroid/OAISN) dan anastesi regional (Mandel, 2014). Pengendalian nyeri secara
farmakologi lebih efektif dibandingkan dengan pengendalian secara non-
farmakologi, namun metode farmakologi lebih mahal, berpotensi mempunyai efek
yang kurang baik bagi tubuh. Pengendalian nyeri secara non-farmakologi yaitu
pengendalian nyeri tanpa menggunakan obat-obatan.
Menurut Arifin (2012), merupakan cara yang lebih murah, simpel, efektif
dan tanpa efek yang merugikan. Disamping itu, metode ini juga dapat
meningkatkan kepuasan selama persalinan karena ibu dapat mengontrol perasaan
dan kekuatannya. Menurut Potter & Perry (2014), metode non-farmakologi dapat
dilakukan melalui berbagai cara antara lain teknik distraksi, biofeedback, hypnosis
diri, mengurangi persepsi nyeri, dan stimulasi kuntaneus seperti massase,
stimulasi saraf elektrik transkultural, mandi air hangat, kompres dingin dan
kompres hangat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Adawiyah (2010) mengenai
Teknik distraksi nafas dalam untuk mengurangi nyeri fraktur. Hasil penelitian
menunjukkan ada pengaruh Teknik distraksi nafas terhadap penurunan nyeri
fraktur dengan Pv= 0,000 pada α= 0,05. Rata-rata ranking intensitas nyeri pada
kelompok intervensi adalah 5,50. Sedangkan untuk rata-rata intensitas nyeri pada
kelompok kontrol yaitu 5,50. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa Teknik
distraksi nafas efektif untuk mengurangi nyeri.
47
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Nurarif.A.M dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction.
Price.S.A dan Wilson. L.M. (2012). Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Wijaya.A.S dan Putri.Y.M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa). Bengkuli : Numed.
PPNI(2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI(2018). Standar luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria hasil

Keperawatan Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
48

Askep Presus Fixx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Presus Fixx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal:

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Eko Budi Santoso, S.Kep.Ns., M.Kep) (Irmawan Andri Nugroho, M. Kep)

Gejala dan Tanda Minor

E. Patofisiologi Dan Pathway Keperawatan

N Data Fokus Etiologi Mecanism Problem

No. SLKI SIKI

S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

09.00 7. Memberikanterapinonfarmakologisuntukmenghilangk S: pasienmengatakannyeriagakberkurang

11.00 5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan. S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

5. Menganjurkanmeningkatkanasupannutrisi dan cairan. S: pasien dan keluargatentangnutrisi yang

Pengendalian nyeri dengan farmakologi antara lain dengan pemberian

Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Nurarif.A.M dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Price.S.A dan Wilson. L.M. (2012). Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Wijaya.A.S dan Putri.Y.M. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah

PPNI(2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

PPNI(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

PPNI(2018). Standar luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria hasil

Anda mungkin juga menyukai