No.

Dokumen SMK3LH-IWP/FR 20-02 Revisi: 01 Tanggal Terbit: 10 Januari 2016

Formulir PENILAIAN BERKALA KINERJA KONTRAKTOR Halaman: 1 dari 1

Bulan :
Department :
Nama Kontraktor :

Pengurangan Nilai
Standar Jumlah
No Item Penilaian (Lingkarilah yang Keterangan
Score nilai
benar)
1. Tidak menggunakan APD yang sesuai
(Helm, masker, ear plug,dll) pada saat 10 0 5 10
bekerja.
2. Kelengkapan P3K pada saat bekerja. 10 0 5 10
3. Menjalankan prosedur kerja yang aman. 10 0 5 10
4. Tindakan pencegahan terhadap
10 0 5 10
pencemaran lingkungan
5. Mematuhi rambu-rambu keselamatan,
kesehatan kerja dan lingkungan hidup 10 0 5 10
yang ada.
6. Mengamankan lokasi tempat kerja
sehingga tidak membahayakan pekerja 10 0 5 10
maupun orang lain.
7. Bekerja di lapangan tanpa ada ijin kerja. 10 0 5 10
8. Material/bahan berbahaya yang di pasok
selalu dilengkapi dengan MSDS dan 10 0 5 10
berlabel sesuai standar.
9. Ketepatan pelayanan dalam mengadakan
barang atau ketepatan penyelesaian 10 0 5 10
pekerjaan.
10. Melanggar ketentuan K3LH lainnya. 10 0 5 10
Jumlah Total

Keterangan :
 Nilai Baik (80 - 100) : apabila kontraktor dapat menjalankan/melaksanakan item penilaian dengan baik, dan
dapat dipertahankan untuk tetap bekerja di PT. ISPAT WIRE PRODUCTS.
 Nilai Cukup (60 - 79) : apabila kontraktor dapat menjalankan/melaksanakan item penilaian sebagian dan
department terkait memberikan masukan kepada kontraktor agar dapat memperbaiki kekurangan yang ada,
sehingga dapat meningkat menjadi “nilai baik”
 Nilai Kurang (0 - 59) : apabila kontraktor tidak dapat menjalankan atau melaksanakan item penilaian yang ada,
dan diberikan kesempatan untuk memperbaiki, apabila sampai dengan tiga bulan (tiga kali penilaian) berturut
tetap tidak memenuhi syarat (nilai atau score penilaian dibawah 60), maka kontraktor yang bersangkutan
dikeluarkan dari daftar Rekanan Mampu
 Kolom keterangan disisi dengan hal – hal yang perlu ditambahkan atau dijelaskan termasuk juga apabila item
penilaian tersebut tidak dapat diterapkan atau NA (Not Applicable)

Penilai :

(…………………………….)