Format 4 : Surat Pernyataan Kesesuaian Lokasi dengan RTRW

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN LOKASI DENGAN RTRW

No : ……………………………………….

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………………………………………..
Fax : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa lokasi pembangunan rumah susun yang berada di
………………………… (jalan, kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota) yang diusulkan
oleh ……………………… (lembaga pemohon bantuan) telah sesuai dengan master
plan/RTRW sesuai dengan peruntukan perumahan. Terlampir disampaikan dokumen
pendukung kesesuaian lokasi dengan master plan/RTRW.

Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi
persyaratan usulan pembangunan rumah susun.

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

(Ttd, cap dan materai)

(Pejabat yang berwenang)

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Sekretariat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.