PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Siliwangi No. A 31 Rangkasbitung; Telp/Fax : (0252) 5552058; E-mail : dpmd.kablebak@gmail.com Rangkasbitung 42313

Rangkasbitung, 18 Januari 2023

Nomor : ${nomor_naskah}
Sifat : Biasa
Hal : Persiapan Pelaksanaan Pelantikan Penjabat Dan Serah Terima Jabatan Kepala
Desa Darmasari Kecamatan Bayah

Yth. Camat Bayah

Di
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan Surat Keputusan
Bupati tentang Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa
Darmasari Kecamatan Bayah, selanjutnya diminta kepada Camat untuk
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sebelum Pelaksanaan Kegiatan Pelantikan Penjabat Kepala Desa :
a. Penyampian draft dokumen serah terima jabatan dari Kepala Desa lama
kepada Camat;
b. Camat membentuk tim evaluasi dokumen serah terima jabatan;
c. Tim evaluasi melakukan peninjauan/klarifikasi lapangan sebagai bahan
laporan kepada Camat;
d. berdasarkan hasil peninjauan/klarifikasi lapangan tim evaluasi, Kapala Desa
lama merevisi dokumen serah terima jabatan dan hasil revisi tersebut
disampaikan kembali kepada Camat.
2. Pelaksanaan Pelantikan dan Serah Terima Jabatan Penjabat Kepala Desa, antara
lain :
a. Susunan Acara Pelantikan, sebagaimana Lampiran I;
b. Berita Acara Sumpah Jabatan, sebagaimana Lampiran II;
c. Berita Acara Serah Terima Jabatan, sebagaimana Lampiran III;

3. Laporan Pelaksanaan Serah Terima Jabatan Kepala Desa dan Pelantikan Penjabat
Kepala Desa sebagaimanan point 2 dilaporkan kepada Bupati melalui Kepala
Dinas PMD Kabupaten Lebak paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pelaksanaan.

Demikian disampaikan untuk dijadikan bahan selanjutnya, atas kerjasanya kami

ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada Tanggal 18 Januari 2024
Kepala Dinas PMD Kab. Lebak
${ttd_pengirim}
OKTAVIANTO ARIEF AHMAD S.IP.,M.Si.
Pembina Tingkat I,
NIP. 198310232005021003
Lampiran I Surat Edaran Kepala Dinas PMD
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : 18 Januari 2024
Perihal : Persiapan Pelaksanaan Pelantikan
Penjabat Dan Serah Terima Jabatan
Kepala Desa Darmasari Kec.
Bayah.

SUSUNAN ACARA
PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA PENGGANTI
DESA ............. KECAMATAN ..........
TAHUN 2024
Mohon Perhatian !
Acara Pelantikan dan Pengambilan Sumpah Kepala Desa Pengganti Desa ………. Kecamatan ……… Tahun 2023
akan segera dimulai,

1. Mengawali Acara
Menyanyikan Lagu Kebangsaan “ INDONESIA RAYA’ Diikuti Seluruh Peserta

2. Pembukaan (Oleh Protokol)

Assalamu’alaikum Wr.Wb,
“Seraya kita panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, pada hari ini …… tanggal ……… 2023,
akan berlangsung “Acara Pelantikan dan Pengambilan Sumpah Kepala Desa Pengganti Desa ..………
Kecamatan ……… Tahun 2023”

3. Pembacaan Surat Keputusan Bupati Lebak dan Pengambilan Sumpah Kepala Desa ……... Kecamatan
………. Tahun 2023,oleh Yth. ………………………………. (dipersilahkan)

4. Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Desa dipandu oleh Rohaniawan, Kepada

Yth. ............................................... (dipersilahkan)

5. Penandatanganan Berita Acara Sumpah Jabatan Kepala Desa ............ Kecamatan ................ Tahun
2023.

6. Kata-kata Pelantikan .................................

7. Penyematan Tanda Jabatan Kepala Desa Oleh Bupati Lebak/Pejabat Berwenang

8. Pembacaan Pakta Integritas Kepala Desa ........... Kecamatan ............

9. Sambutan Bupati Lebak /Pejabat Berwenang

(dipersilahkan)

10. Pembacaan Doa

11. Acara Selesai Dilanjutkan dengan Pemberian Ucapan Selamat kepada Kepala Desa, (diawali Bupati
Lebak/Pejabat Berwenang dan Undangan Lainnya)
12. Demikian, Atas perhatian dan kelancarannya dari semua pihak, kami haturkan terima kasih
BILAHITAUFIK WALHIDAYAH WASSALAMU A’LAIKUM WAROH MATULLAHI WABAROKATUH.
 BUPATI LEBAK

NASKAH PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PADA HARI INI : ……………

TANGGAL : ……………
KAMI : BUPATI LEBAK

BERDASARKAN :
KEPUTUSAN BUPATI LEBAK
NOMOR : ………… TANGGAL …………. TENTANG ………………
……………………………………………………………………………………………..

DENGAN RESMI MELANTIK

SAUDARA MENJADI KEPALA DESA PENGGANTI DESA ……………….. KECAMATAN

……….

KAMI PERCAYA INSYA ALLAH BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN

DENGAN SEBAIK-BAIKNYA TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB YANG DIBERIKAN.

SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SENANTIASA MELIMPAHKAN TAUFIK

DAN HIDAYAHNYA.

…………….., … ……………. 2023

BUPATI LEBAK/PEJABAT BERWENANG,

……………………………
 SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA PENGGANTI
DESA ……… KECAMATAN ………..
Hari ………. Tanggal …………. 2023

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH :

BAHWA SAYA | AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA

| SELAKU KEPALA DESA | DENGAN SEBAIK-
BAIKNYA, | SEJUJUR-JUJURNYA DAN SEADIL-
ADILNYA.

BAHWA SAYA | AKAN SELALU TAAT | DALAM

MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN PANCASILA
| SEBAGAI DASAR NEGARA.

BAHWA SAYA | AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN

DEMOKRASI | DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 |
SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA | SERTA SEGALA
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU BAGI DESA, DAERAH DAN NEGARA.
 PAKTA INTEGRITAS
MELAKSANAKAN TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN
KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN KEPALA DESA
SERTA KETENTUAN LAINNYA

Bersama ini saya Penjabat Kepala Desa Melalui Musyawarah Desa …………. Kecamatan
……….. Tahun 2023 yang diangkat berdasarakan Surat Keputusan Bupati Lebak Nomor
………………… Tanggal …………… 2023 Tentang …………………………………., dengan
disaksikan unsur ………………………………., Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya
bahwa saya sebagai Kepala Desa bersedia :

a. Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Desa;

b. Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa;
c. Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan
rekomendasi tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasar surat
pencabutan Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat;
d. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pemerintahan Desa, pembinaan dan
pemberdayaan masyarakat Desa;
e. Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa;
f. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan
Lainnya.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari saya
melanggar Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan
disiplin Kepala Desa dan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Dibuat di …………
Pada tanggal …………...

Kepala Desa ……………,

………………
Turut Menyaksikan :
………………………, An. Bupati Lebak,
………………

…………….
………………..
Lampiran II Surat Edaran Kepala Dinas PMD
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : 18 Januari 2024
Perihal : Persiapan Pelaksanaan Pelantikan
Penjabat Dan Serah Terima
Jabatan Kepala Desa Darmasari
Kec. Bayah

NASKAH BERITA ACARA SUMPAH JABATAN

KEPALA DESA : …………

KECAMATAN : …………
KABUPATEN : LEBAK

Pada hari ini ….. tanggal ….. Bulan ….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, menghadap di muka
Bupati Lebak :
Sdr. NAMA
Yang dengan Surat Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… Tanggal …… …….. 2023
terhitung mulai tanggal pelantikan diangkat menjadi Kepala Desa ……….. Kecamatan
…………. Kabupaten Lebak yang dengan secara agamanya telah mengucapkan sumpah/janji
Kepala Desa disaksikan oleh :
1. ………………….. (Unsur Kabupaten)
2. ………………….. (Unsur Kecamatan)
Sebagai berikut :
Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji :
 Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa di Desa dengan sebaik-
baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya;
 Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai
Dasar Negara;
 Bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang Dasar 1945 sebagai
Konstitusi Negara serta segala Peraturan Perundang-undangan yang berlaku bagi Desa,
Daerah dan Negara.
…………………., … ………… 2023
Yang Mengangkat Sumpah, Yang Mengambil Sumpah
An. BUPATI LEBAK,
…………………….

Nama Kepala Desa…… …………………………

Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan)* Saksi :

1. ……………… (….……………….……)

(…………………………….)
2. ……………… (….……………….……)
Lampiran III Surat Edaran Kepala Dinas PMD
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : 18 Januari 2024
Perihal : Persiapan Pelaksanaan Pelantikan
Penjabat Dan Serah Terima
Jabatan Kepala Desa Darmasari
Kec. Bayah

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA
DESA …………… KECAMATAN …………………
TAHUN 2023

Nomor : ………………………………………

Pada hari ini ………… tanggal ……………….. Bulan …………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
yang bertempat di ……………………………………….. telah diadakan Serah Terima Jabatan Kepala Desa
………………. Kecamatan ……………….. Kabupaten Lebak yang dihadiri oleh Kepala Desa beserta
Perangkat Desa, Pimpinan BPD beserta anggota, Ketua Kelembagaan Desa beserta anggota, RT, RW dan
tokoh masyarakat Desa ………………… Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ………………………. Sebagai Penjabat Kepala Desa Kecamatan ………………… Periode

……………….. Segala sesuatu yang berhubungan dengan jabatan, tugas, dan tanggungjawab jabatan
Kepala Desa …………………………….

2. ………………………. Sebagai Kepala Desa Pengganti Desa ………………….. Kecamatan

…………………. Segala sesuatu yang berhubungan dengan jabatan, tugas, dan tanggungjawab
jabatan Kepala Desa …………………………….

Dengan catatan bahwa semua inventaris, berkas-berkas dan lain-lain yang sampai saat penandatanganan
naskah serah terima ini belum dapat diselesaikan, akan diusahakan penyelesaiannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya. Adapun yang diserahkan pada saat ini adalah sebagai berikut :

1. Menyerahkan Inventaris Kantor Desa …………… sebagaimana terlampir.

2. Menyerahkan Aset dan Kekayaan Desa ……………… sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

………………….. , ……………….. 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

___________________ ___________________

Mengetahui/Menyaksikan :
Ketua BPD …………….. Ketua Lembaga ………….

______________________ ___________________

Perwakilan Tokoh Masyarakat :

1. ............................................... 1. ……………………….
2. ............................................... 2. ……………………….
3. ............................................... 3. ……………………….
4. ............................................... 4. ……………………….
5. ............................................... 5. ……………………….
Lampiran I Berita Acara Serah Terima Jabatan Kepala Desa
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : 18 Januari 2024

DAFTAR INVENTARIS KANTOR DESA …………………

Inventaris Kantor / Daftar Barang Kondisi/Keadaan

No Jumlah Keterangan
Milik Desa Ada Tidak Baik Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8

………………….. , ……………….. 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

___________________ ___________________

Mengetahui/Menyaksikan :
Ketua BPD ……………… Ketua Lembaga ………….

______________________ ___________________

Perwakilan Tokoh Masyarakat :

1. ............................................... 1. ……………………….
2. ............................................... 2. ……………………….
3. ............................................... 3. ……………………….
4. ............................................... 4. ……………………….
5. ............................................... 5. ……………………….
Lampiran II Berita Acara Serah Terima Jabatan Kepala Desa
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : 18 Januari 2024

DAFTAR ASET DESA ………………………….

Kondisi / Keadaan
No Nama Aset Desa Jumlah Keterangan
Ada Tidak Baik Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tanah Kas Desa
2 Bangunan/Gedung Milik Desa
3 Tanah Ulayat
4 Hutan Milik Desa
5 Pasar Desa
6 Pelelangan/Tambatan Perahu Milik Desa
7 Mata Air / Pemandian Milik Desa
8 Aset Lainnya Milik Desa
9 Dst. …

………………….. , ……………….. 2023

Yang Menerima Yang Menyerahkan

___________________ ___________________

Mengetahui/Menyaksikan :
Ketua BPD …………………….. Ketua Lembaga ………….

______________________ ___________________

Perwakilan Tokoh Masyarakat :

1. ............................................... 1. ……………………….
2. ............................................... 2. ……………………….
3. ............................................... 3. ……………………….
4. ............................................... 4. ……………………….
5. ............................................... 5. ……………………….