RUKUN TETANGGA 011 RUKUN WARGA 006

DESA NAGASARI KECAMATAN SERANG BARU

KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/ /Adm.Pem / III /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 011/006 Desa Nagasari Kecamatan Serang
Baru Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan:
Nama :……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………..
NIK :……………………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………………..
Alamat Asal :……………………………………………………………………..
Keperluan :.........................................................................................................
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat agar dipergunakan sebagai mestinya.

Bekasi,……………....2019
Ketua RW 006 Ketua RT 011

ODING DARJA