Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua/ Kepala : ……………………………………………………………………………..


No. NIK : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
2. Nama Bendahara : ……………………………………………………….
No. Nik : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Bertindak atas :

Nama Komunitas : ………………………………………………………………………………………


Nomor rekening : ………………………………………………………………………………………
Nama rekening : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini kami dengan sadar melakukan permohonan pembukaan rekening di Bank Jatim atas
nama Komunitas dan bertagung jawab sepenuhnya atas segala bentuk transaksi dan diperuntukkan
dengan wajar. Jika di kemudian hari terbukti adanya penyalahgunaan segala bentuk transaksi tersebut.
Kami siap mempertanggung jawabkannya secara hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku di
Indonesia dan membebaskan Bank Jatim Cabang Sampang dari segala bentuk tuntutan dan proses
hukum berdasarkan Undang-Undang yang berlaku di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, ……………………………………..
Hormat Kami

Materai 10000

(nama Ketua/ Kepala) (nama Bendahara)

Mengetahui,

Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai