Unsur Utama:
1. Tersusun rencana program kerja tahunan
kepenghuluan dalam tim sebagai/ketua
anggota
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3 Dst
Unsur Penunjang:
…………………
2.
………
3. Dst
Pelaksanaan Tugas
II
Limpah
…………………
1.
………..
…………………
2.
………..
Rencana
Jumlah
Perolehan
Angka Kredit
dalam 1
Rencana
tahun
Jumlah
Perolehan
Angka Kredit
dalam 2
tahun
……………….., …………………………202……..
Mengetahui
Penghulu
Atasan
(……………………………………….)
(……………………………………….)
NIP. NIP.
………………………………..
………………………………..
Keterangan:
1. Setiap kalimat dalam butir kegiatan di awali dengan kata kerja (out put)
2. Sebagai ketua melampirkan surat tugas dari APRI Cabang.