Tanah Grogot, 21 Agustus 2023

Yth.Kepala Kantor kemenag Paser

Di –
Tanah Grogot

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Salim Anshori, S.HI NIP 199405102020121009
Jabatan Penghulu Ahli Pertama
Unit Kerja Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanah Grogot
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengunjungi keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( Hari/Bulan/Tahun ) Mulai Tanggal 30 Agustus 2023 s/d 01 September 2023

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. VII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085250032672
Jl.Karya Utama Gg. Nusa Indah 8 Sangkuliman Kec. Kota Bangun Hormat saya,

Salim Anshori, S.HI

NIP. 199405102020121009

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala KUA Tanah Grogot

Hasan Fauzi, S.Ag

NIP. 197703272009011007

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Kantor Kemenag Paser

Drs. H. Maslekhan
NIP. 196806091994031002