Pati , …….

Mei 2023

Kepada
Yth. Ketua Yayasan Misbahul Falah
diisi alamat yayasan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

GURU NON PNS PADA MADRASAH SWASTA

I. DATA PEGAWAI
Nama SUHARNO PegID -
Jabatan Guru maple akidah akhlak Masa Kerja 17 tahun 3 bulan
Satminkal MTs Walisongo Kayen
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan ibadah haji
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 15 Juni 2023 s.d. 26 Juli 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 085292184982
Ds. Sukoharjo RT 01 RW 06 Kec. Margorejo Kab. Pati Hormat Saya,
(alamat pemohon cuti)

(Suharno)
NIP. -
VII.PERSETUJUAN KETUA YAYASAN **
DISETUJU PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
I
V
Ketua Yayasan
Misbahul Falah

(Waluyo)
NIP. -
VIII. MENGETAHUI KEPALA KANTOR KEMENAG KABUPATEN
Kepala Kantor Kemenag
Kabupaten Pati

(Drs. H. Ali Arifin, MM.)

NIP 19650515 199403 1 005
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = cuti tahunan berjalan
N-1 = sisa cuti tahun sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya