Data Kelompok Kunjung

(Diisi oleh Peserta Diklat Lanjut, diserahkan kepada LPD)

1. Nama Kelompok Kunjung :

2. Nama PPTM :
3. Rencana Tanggal Kunjungan :
4. Tempat Kunjungan :
1. Nama PAUD :
2. Alamat PAUD :
DATA NAMA PESERTA
No Nama Peserta Asal Satuan Alamat No Hp
PAUD
1

2
3
4
5
6
7

DATA SATUAN PAUD SASARAN KBL

Nama Satuan
PAUD

Alamat
Nomor telpon
Status Akriditasi

Jumlah Murid
Nama Kepala
PAUD
Catatan :
1. Lembar ini diisi oleh LPD berdasarkaninformasi yang diberikan oleh Guru Pesertya Pelatihan
Diklat Dasar Tatap Muka (Form isisn terlampir di Surat Undangan), dan dibuat rangkap sejumlah
anggota KK.
2. Lembar asli disimmpan oleh LPD