SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : ..............................
NIP : ..............................
NUPTK : ..............................
NRG : ..............................
No. Peserta Sertifikasi : ..............................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ..............................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila terjadi kekeliruan dengan
Data Tunjangan Profesi Triwulan 3 Tahun 2021 ini maka saya bersedia mengembalikan ke Kas
Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai @10000
dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, .... ..................... 2021

Materai@10000

.........................
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 BERKAS USULAN PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)
PNS

TRIWULAN 3
TAHUN 2021

No Nama NIP Handphone

TK/SD/SMP . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPSN : . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan : . . . . . . . . . . . .
 BERKAS USULAN PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)
BUKAN PNS

TRIWULAN 3
TAHUN 2021

No Nama NIP Handphone

TK/SD/SMP . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPSN : . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan : . . . . . . . . . . . .
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
DATA KEBENARAN ABSENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data absensi triwulan 3 tahun 2021.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

. . . . . . . . . . . . , … . . . . . . . . 2021
Kepala Sekolah
SD . . . . . . . . . . . . . . . . .

(...........................)
NIP :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
DATA KEBENARAN ABSENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data absensi triwulan 3 tahun 2021.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

. . . . . . . . . . . . , … . . . . . . . . 2021
Kepala Sekolah
SMP . . . . . . . . . . . . . . . . .

(...........................)
NIP :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA KEBENARAN ABSENSI
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data absensi triwulan 3 tahun 2021.
4. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

. . . . . . . . . . . . , … . . . . . . . . 2021
Kepala Sekolah
TK . . . . . . . . . . . . . . . . .

(...........................)
NIP :