MONITORING KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

BULAN: .............................................................
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH TEMUAN MEROKOK

SHIFT 1 Karyawan

Pengunjung

PARAF
PETUGAS

SHIFT 2 Karyawan

Pengunjung

PARAF
PETUGAS

Keterangan: Mengetahui
1. Diisi oleh petugas security yang bertugas di gedung tersebut Koordinator Satpam Ketua Tim Kawasan Tanpa Rokok
2. Pada kolom diisi jumlah orang yang ditemukan merokok
3. Tindak lanjut jika ditemukan merokok yaitu dengan teguran secara persuasif untuk
mematikan rokok dan tidak merokok selama berada di lingkungan rumah sakit dan
menjelaskan aturan larangan merokok di rumah sakit.
4. Apabila yang bersangkutan tidak mengindahkan teguran dari petugas, maka dapat
diambil tindakan secara tegas. Karsam Yusuf Nurhakim, ST
5. Form laporan monitoring kepatuhan larangan merokok disampaikan setiap bulan ke NIP197110232007011023 NIP 197205182006041005
Instalasi K3 ditandatangani oleh Koordinator Satpam dan Ketua Tim Kawasan Tanpa
Rokok
 MONITORING RISIKO KEAMANAN DAN KEBAKARAN
INSTALASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
AREA : .................................................................
BULAN: .............................................................
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

SHIFT 1 Keamanan

Kebakaran

Lokasi

PARAF
PETUGAS

SHIFT 2 Keamanan

Kebakaran

Lokasi

PARAF
PETUGAS

Keterangan: Mengetahui
1. Diisi oleh petugas satpam yang bertugas di gedung tersebut Koordinator Satpam Kepala Bagian Umum
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika ada risiko kemanan/kebakaran, jika tidak
ada diisi (-)
3. Jika menemukan risiko kebakaran segera melapor ke Koordinator Satpam,
untuk ditindaklanjuti dengan Instalasi K3 dan unit terkait
4. Kronologis lengkap dilampirkan saat pelaporan Karsam Iskandar Zulkarnain, SKM
5. Petugas yang menemukan risiko keamanan dan kebakaran agar melaporkan ke Kepala NIP 197110232007011023 NIP 1960012119831210
Instalasi/PIC K3 unit kerja terkait
6. Lokasi diisi hanya jika menemukan risiko keamanan/kebakaran
7. Form laporan monitoring risiko keamanan dan kebakaran disampaikan setiap bulan ke
Instalasi K3 ditandatangani oleh Koordinator Satpam dan Kepala Bagian Umum
 27 28 29 30 31

n Umum

arnain, SKM, M.Kes

11983121001