Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kartu Kendali Vaksinasi Covid (Oke)

    Diunggah oleh

    syamsuni
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    KARTU KENDALI VAKSINASI COVID (OKE)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Kartu Kendali Vaksinasi Covid (Oke)

    Diunggah oleh

    syamsuni

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    NO :

    KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Pertanyaan No.7 dilajutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
    atau pada sasaran lansia ( ≥ 60 tahun)
    A. MEJA PRA-REGISTRASI (Verifikasi data identitas)
    7 a. Apakah anda mengalami kesulitan Jika terdapat 3 atau lebih
    Nama : Tanggal lahir : Paraf petugas
    untuk naik 10 anak tangga ? jawaban YA, maka vaksinasi
    NIK : Pendidikan :
    b. Apakah anda sering merasa kelelahan ? tidak dapat diberikan.
    No. HP : Pekerjaan :
    c. Apakah anda memiliki paling sedikit 5
    Alamat : Status pernikahan :
    dari 1 penyakit (Hipertensi, diabetes,
    TB : ............. cm BB : ........ kg kanker, penyakit paru kronis, serangan
    B. MEJA 1 : SKRINING & VAKSINASI jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
    SKRINING dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
    No Pemeriksaan (diisi petugas) Hasil Tindak lanjut penyakit ginjal) ?
    d. Apakah anda mengalami kesulitan
    1 Suhu Suhu > 37,50C vaksinasi ditunda
    berjalan kira-kira 100-200 meter ?
    sampai sasaran sembuh
    e. Apakah anda mengalami penurunan
    2 Tekanan darah Jika tekanan darah > 180/110 ,
    berat badan yang bermakna dalam
    maka pengukuran tekanan
    setahun terakhir ?
    darah diulang 5-10 menit
    kemudian. Riwayat Penyakit pada Diri Rendiri : Riwayat Penyakit Pada Keluarga : Centang jika ada
    Jika masih tinggi maka vaksinasi  Diabetes mellitus  Diabetes mellitus
    ditunda sampai terkontrol  Hipertensi (darah tinggi)  Hipertensi (darah tinggi)
    Pertanyaan (di isi oleh peserta) Ya Tidak Tindak lanjut  Penyakit jantung  Penyakit jantung
    1 Untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di  Asma (mengi)  Asma (mengi)
    Apakah anda memiliki riwayat alergi berat Rumah Sakit  Kanker (jenisnya ........................)  Kanker (jenisnya ................... )
    (sesak nafas, bengkak, urtikaria seluruh
    badan atau reaksi berat lainnya karena Faktor Resiko : Centang jika ada PERSETUJUAN TINDAKAN :
    vaksin sebelumnya ?  Merokok Dengan ini saya menyatakan SETUJU / MENOLAK
    Untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupakan kontra  Konsumsi alkohol untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap diri
    saya.
    Apakah anda memiliki riwayat alergi berat indikasi untuk vaksinasi ke-2  Kurang aktifitas fisik
    setelah divaksinasi covid-19 sebelumnya ? NAMA & TTD PESERTA,
     Kurang konsumsi sayur/buah
    2 Apakah anda sedang hamil ? Jika sedang hamil, maka lakukan
     Gangguan Tajam penglihatan
    skrining vaksin untuk ibu hamil
    3. Apakah anda mengidap penyakit auto Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
     Gangguan Tajam pendengaran .....................................
    imun seperti Asma, Lupus ? jika sedang dalam kondisi akut/
    tidak terkendali HASIL SKRINING : Paraf Petugas :
    4 Apakah anda sedang dalam pengobatan Jika Ya, maka vaksinasi ditunda  Lanjut Vaksin  Tunda  Tidak diberikan
    untuk gangguan pembekuan darah, jika sedang dalam kondisi akut
    kelainan darah, defisiensi umun dan atau belum terkendali HASIL VAKSINASI : Paraf Petugas :
    penerima produk darah/ transfusi ? Jenis Vaksin : Coronavac / ...................... No. Batch :
    5 Apakah anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda dan Tanggal vaksinasi : ................................. Jam : ................ WIB
    pengobatan untuk gangguan pembekuan dirujuk
    C. MEJA 2 : PENCATATAN & OBSERVASI
    darah, kelainan darah, defisiensi imun
    dan penerima produk darah ? HASIL OBSERVASI Paraf Petugas :
    6 Apakah anda memiliki penyakit jantung Jika Ya, vaksinasi ditunda dan  Tanpa keluhan
    berat dalam keadaan sesak nafas dirujuk  Ada keluhan, sebutkan keluhan jika ada ....................................

    Anda mungkin juga menyukai