LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983

Benteng, 08 April 2020

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah
Kabupaten Kepulauan Selayar
di
Benteng

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat/Gol. Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan tanggal lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaaan tehadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. A la m a t
: ANDI NUR ASTUTI, AMK
: 19920915 201503 2 003
: Pengatur Tk. I / II.d
: Perawat Pelaksana / PNS
: PPNI
: UPTD Puskesmas Buki
: Karebosi / 15 September 1992
: Perempuan
: Islam
: Jl. Pahlawan Bonea Kel. Benteng Utara Kec. Benteng

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 14 Mei 2017
b. Di : Dusun Karebosi Desa Kohala Kec. Buki

Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : SAIYED ACHMAD MULA PUTRA, S.Sos

b. NIP/Nomor Identitas / nik : 7301010408900001
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Tenaga Administrasi / Tenaga Kontrak
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi : UPTD Puskesmas Lowa
g. Tempat dan tanggal lahir : Benteng, 04 Agustus 1990
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : Jl. Pahlawan Bonea Kel. Benteng Utara Kec. Benteng
2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ANDI NUR ASTUTI, AMK

 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : ANDI NUR ASTUTI, AMK
2. NIP : 19920915 201503 2 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
4. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Pelaksana / PNS
5. Satuan Organisasi : PPNI
6. Tanggal lahir : 15 September 1992
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Pahlawan Bonea Kel. Benteng Utara Kec. Benteng

II. Susunan Keluarga

A. Istri / Suami

N Tanggal Tanggal Tanda Tangan

Nama Alamat Ket.
o lahir perkawinan Istri Suami
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Saiyed Achmad Mula 04 14 Mei Jl. Pahlawan

Putra, S.Sos Agustus 2017 Bonea Kel.
1990 Benteng
Utara Kec.
benteng

B. Anak

No Jenis
Nama Tanggal lahir Nama Ayah/Ibu Ket
. Kelamin

Benteng, 08 April 2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Buki Yang Bersangkutan

BURHANUDDIN, SKM ANDI NUR ASTUTI, AMK

NIP. 19650927 198903 1 014 NIP. 19920915 201503 2 003