PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN

JL. Raya Krangkeng km 28, Indramayu Kode Pos 45284 Tlp. (0234) 7136366/085912930888
Email : rsudmis@gmail.com www.rsud-mis.go.id

FORMULIR KESEDIAAN MENTOR

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Nuroujianto Praba, MM

NIP : 197306132006041013

Pangkat / Gol : Pembina Tingkat 1 / IV A

Jabatan : Kasie Pengembangan Mutu, Pelayanan Medik, dan penunjang Medis

Instansi : RSUD Mursyid Ibnu Syafiuddin Indramayu

Menyatakan siap menjadi mentor bagi peserta:

Nama : dr. Fajar Mutmainah

NIP : 199211042022032009

Pangkat / Gol : Ahli Pertama / III B

Jabatan : Dokter Umum

Instansi : RSUD Mursyid Ibnu Syafiuddin Indramayu

Indramayu, 17 Juni 2022

Mentor,

dr. Nurpujianto Praba, MM

197306132006041013