DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Monitoring dan Evaluasi Pasca Akreditasi

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas P3212162201

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas
Tahun 2008
3 Nama Puskesmas
UPTD PUSKESMAS PASEKAN
4 Alamat Puskesmas

Jln. Brawijaya No.1 Kec. Pasekan

5 Kecamatan 45211
Pasekan

32.12
6 Kab/Kota
Indramayu

7 Provinsi 32.00
Jawa Barat

8 Nomor telepon dan faksimile 087 823 484 000

9 Alamat e-mail
Puskesmaspasekan004@gmail.com

II. PETUGAS PENILAI UPAYA MUTU & INOVASI PUSKESMAS

1 1
Nama Tim Penilai Tandatangan Tim
2 Penilai
3.

2 Nomor telepon 1 1.

2
2.
3

3 Tanggal Penilaian
3 JUNI 2020 3.

1
III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional

2 Tanggal terbit izin operasional


3 Tanggal berakhir izin operasional

1. Terakreditasi Utama
3
4 Status Akreditasi
2. Terakreditasi Paripurna
3. Terakreditasi Madya
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan 
Sangat Terpencil
6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 
III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

4. Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP) 0 2 0 0 0 2

3 Dokter Gigi 0 1 0 0 0 1

4 Perawat 1 6 0 1 1 7

5 Bidan 1 0 0 6 1 6

6 Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0 0

7 Tenaga Kesehatan Lingkungan 0 1 0 1 0 2

8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM) 0 0 0 0 0 0

9 Tenaga Gizi 0 0 0 1 0 1
10 Tenaga Kefarmasian 0 1 0 0 0 1
11 Tenaga Administrasi 0 2 0 0 0 2
12 Pekarya 0 0 0 0 0 0

13 Supir Ambulance 0 0 0 1 0 1

14 Petugas Kebersihan 0 2 0 0 0 2

15 Penjaga Kantor 0 1 0 0 0 1

16 IT 0 1 0 0 0 1

17 Pengelola Keuangan 0 0 0 1 0 1

2
III. C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1. Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang 1. Ya Ya

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
2. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2
berikut.

2. Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas 1. ≥ 70% ≥ 70%

2. ≤ 70%

III. D PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1. Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, 1. Ya Ya

Prasarana, dan Peralatan Kesehatan

Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut 2. Tidak

2. Persentase Pemenuhan Standar Sarana, 1. ≥ 60%

Prasarana,dan Peralatan Kesehatan Sesuai
Permenkes No. 75 Tahun 2014 2. ≤ 60%
(Berapa %? ≤ 60%)

3

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS
PARAMETER
1. Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
2. Perencanaan Puskesmas
merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi
kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Perencanaan Puskesmas juga
memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk
masing-masing upaya dengan
mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal
(SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)
FORM PENILAIAN
KRITERIA SKORING
1. Puskesmas mempunyai  Memenuhi semua
dokumen perencanaan kriteria nilai 10
(RUK dan RPK) yang  Memenuhi sebagian
disusun dengan melibatkan kriteria nilai 5
Lintas sektor (LS) dan  Tidak ada nilai 0
masyarakat melalui SMD,
MMD, lokakarya mini,
musrenbang desa,
musrenbang kecamatan,
dan bentuk forum lainnya
2. Terdapat bukti notulen HASIL SKORING: 10
pembahasan perencanaan
dengan LS dan masyarakat
3. Terdapat hasil analisis
kebutuhan masyarakat yang
sinkron dengan
perencanaan Puskesmas
1. Di dalam dokumen RUK dan - Memenuhi semua kriteria
RPK memuat rencana nilai 10
kegiatan baik admen, UKM - Memenuhi sebagian
dan UKP yang terintegrasi kriteria nilai 5
dalam pelaksanaannya. - Tidak ada nilai 0
Kegiatan dengan sasaran
yang sama dilakukan secara
simultan oleh program yang
terkait, misal kegiatan
Posyandu di dokumen
perencanaan harus ada HASIL SKORING: 5
keterkaitan antara program
KIA dan Gizi
2. Di dalam dokumen RUK dan
RPK Puskesmas terdapat
perencanaan kegiatan yang
terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
Puskesmas. Misal kegiatan
audit internal, RTM,
sosialisasi indikator mutu,
pertemuan tim mutu,
monitoring pencapaian 6
Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) , dan lain-lain
1. Dokumen perencanaan - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas memuat 10
indikator mutu/kinerja dan - Memenuhi sebagian kriteria
target yang jelas untuk nilai 5
masing-masing-masing - Tidak ada nilai 0
upaya (baik admen, UKM,
UKP, termasuk mutu dan
keselamatan pasien), misal
indikator UKM untuk KIA :
cakupan K1, K4, Persalinan
di Faskes, admen :
pemeliharaan sarpras, HASIL SKORING: 5
indikator untuk 6 SKP
4
 2. Indikator kinerja/mutu
tersebut relevan dengan
kegiatan yang direncanakan,
misal indikator K1 dengan
target capaian 100%,
kegiatan yang dilakukan
yang relevan untuk
mencapai indikator yaitu
penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan
WUS, dll
3. Indikator kinerja/mutu
sejalan dengan 12 jenis
layanan SPM, renstra
Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK),
mencerminkan 6 SKP
SKOR MAKSIMAL 30 (SKOR diperoleh 20 )

5
V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. Pelaksanaan Kegiatan di Terdapat kebijakan, pedoman - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dipandu dan SOP yang jelas untuk 10
dengan kebijakan, masing-masing kegiatan yang - Memenuhi sebagian kriteria
pedoman dan prosedur dilaksanakan di Puskesmas baik nilai 5
yang jelas admen, UKM dan UKP - Tidak ada nilai 0

Ambil sampel 2 kegiatan untuk HASIL SKORING: 10

masing-masing admen, UKM
dan UKP; lihat SK, pedoman
dan SOP apakah lengkap dan
isinya relevan
2. Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat jadwal - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas mempunyai pelaksanaan kegiatan 10
jadwal yang jelas dan Puskesmas - Memenuhi sebagian kriteria
disosialisasikan ke 2. Terdapat bukti sosialisasi nilai 5
sasaran jadwal ke lintas program, - Tidak ada nilai 0
lintas sektor terkait dan HASIL SKORING: 10
terutama sasaran
3. Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat bukti pelaksanaan - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dimonitor oleh monitoring kegiatan 10
Kepala Puskesmas dan Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi sebagian kriteria
Penanggungjawab terkait Puskesmas dan PJ terkait nilai 5
2. Terdapat hasil monitoring - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala HASIL SKORING: 10
Puskesmas dan PJ terkait
4. Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas untuk oleh Puskesmas baik 10
memperoleh masukan dari melalui survei, kotak saran, - Memenuhi sebagian kriteria
pelanggan/sasaran sms center, hotline, media nilai 5
mengenai kualitas dan sosial untuk menampung - Tidak ada nilai 0
kepuasan terhadap masukan
pelaksanaan kegiatan daripelanggan/sasaran HASIL SKORING: 5
terhadap kualitas dan
kepuasan pelaksanaan
kegiatan
5. Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua kriteria nilai
yang dilaksanakan oleh perbaikan yang dilakukan 10
Puskesmas terhadap oleh Puskesmas untuk - Memenuhi sebagian kriteria
masalah pelayanan yang memperbaiki kualitas dan nilai 5
dianggap penting atau mengurangi resiko - Tidak ada nilai 0
prioritas untuk diperbaiki pelayanan, misal perbaikan
berdasarkan masukan sarana prasarana,
pelanggan perbaikan metode, HASIL SKORING: 5
perbaikan SOP, perbaikan
alur, dll
2. Upaya perbaikan yang
dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahan yang
ada dalam pelayanan
3. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu
dengan persetujuan Kepala
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 50 (SKOR diperoleh 40 )

6
VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. Dilaksanakan monitoring 1. Ada jadwal monitoring - Memenuhi semua kriteria
secara berkala terhadap kegiatan secara berkala nilai 10
pelaksanaan kegiatan 2. Ada bukti hasil pelaksanaan - Memenuhi sebagian kriteria
Puskemas oleh Kepala monitoring berkala nilai 5
Puskesmas dan PJ terkait 3. Ada bukti tindak lanjut hasil - Tidak ada nilai 0
dan permasalahan dilakukan monitoring
tindak lanjut terhadap hasil HASIL SKORING: 10
monitoring
2. Evaluasi kegiatan Puskesmas 1. Evaluasi dilakukan - Memenuhi semua kriteria
dilakukan berdasarkan berdasarkan kebijakan dan nilai 10
kebijakan dan indikator yang indikator yang spesifik dan - Memenuhi sebagian kriteria
telah ditetapkan dan sensitive ( SMART) dan nilai 5
disepakati bersama, disepakati bersama - Tidak ada nilai 0
indikator yang dipilih 2. Hasil evaluasi kegiatan
merupakan indikator yang Puskesmas di akhir tahun
SMART dan disusun berupa penilaian kinerja
berdasarkan Renstra Puskesmas yang
Dinkes,12 jenis layanan menggambarkan tingkat HASIL SKORING: 5
SPM dan kebijakan nasional kinerja Puskesmas
lainnya 3. Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan

SKOR MAKSIMAL 20(SKOR diperoleh 15 )

7
VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. PERENCANAAN - Tim mutu berperan aktif - Memenuhi semua kriteria
dalam perencanaan dan nilai 10
peningkatan mutu - Memenuhi sebagian kriteria
Puskesmas yang dituangkan nilai 5
dalam program mutu - Tidak ada nilai 0
Puskesmas yang terintegrasi
dalam perencanaan global
Puskesmas HASIL SKORING: 10
- Program mutu Puskesmas
didukung oleh sumber daya
yang cukup
- Program mutu Puskesmas
meliputi admen, UKM dan
UKP
- Terdapat indikator
mutu/kinerja Puskesmas
yang jelas
2. PELAKSANAAN -Program mutu dilaksanakan - Memenuhi semua kriteria
sesuai dengan perencanaan nilai 10
yang sudah ditetapkan - Memenuhi sebagian kriteria
-Pelaksanaan program mutu nilai 5
didokumentasikan - Tidak ada nilai 0
-Masing-masing unit
mengumpulkan data terkait HASIL SKORING: 10
indikator mutu yang sudah
ditetapkan
3. MONITORING - Audit internal dilaksanakan - Memenuhi semua kriteria
untuk unit-unit yang telah nilai 10
disepakati minimal 2x - Memenuhi sebagian kriteria
setahun nilai 5
- Rapat tinjauan manajemen - Tidak ada nilai 0
dilaksanakan minimal 2x
setahun HASIL SKORING: 5
4. EVALUASI -Dilakukan analisis terhadap - Memenuhi semua kriteria
pencapaian indikator mutu nilai 10
masing-masing unit - Memenuhi sebagian kriteria
-Dilakukan pembahasan nilai 5
terhadap hasil analisis - Tidak ada nilai 0
pencapaian indikator untuk
menentukan rencana HASIL SKORING: 5
perbaikan
5. TINDAK LANJUT Rencana perbaikan kegiatan - Memenuhi semua kriteria
HASIL EVALUASI yang sudah disepakati bersama nilai 10
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan - Memenuhi sebagian kriteria
dijadikan sebgai bahan nilai 5
perencanaan di tahun - Tidak ada nilai 0
berikutnya
HASIL SKORING: 5
SKOR MAKSIMAL 50 (SKOR diperoleh 35 )

8
VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SKOR
DILAKSANAKAN
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN SESUAI SOP
VIII.A
STANDAR KETERANGAN (10)
DILAKSANAKAN
TIDAK SESUAI
SOP (0)

1. Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan)

MINTA PETUGAS
SIMULASIKAN 10
LIHAT PELAKSANAAN
TERUTAMA DI UNIT
LABORATORIUM,
2.
Membangun budaya penggunaan APD (sarung tangan,
masker, sepatu boot, apron, dll)
RUANG PERSALINAN,
RUANG TINDAKAN,

RUANG STERILISASI,
POLI GIGI

3. Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan

LIHAT PROSES
STERILISASI ALAT

PERHATIKAN
- KUALITAS UDARA 
(VENTILASI)
- KUALITAS AIR
(SUMBER AIR BERSIH)
- PERMUKAAN
LINGKUNGAN (BEBAS
DEBU, SAMPAH)
4. Pengendalian Lingkungan - DESAIN RUANG
RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1
METER, TIAP KAMAR
TERSEDIA ALCOHOL-
BASED HAND RUB,
TOILET DI TIAP
RUANGAN)

LIHAT BAGAIMANA
PENGELOLAAN LIMBAH 
DAN B3B DI PUSKESMAS
- KANTUNG PLASTIK
KUNING UNTUK
5. Pengelolaan Limbah INFEKSIUS
- LIMBAH PADAT TAJAM
DI WADAH ANTI TUSUK
- TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
KHUSUS UNTUK PKM
RAWAT INAP

6. Penatalaksanaan Linen LIHAT ADA SOP ATAU

TIDAK, DIPISAHKAN
ANATARA INFEKSIUS
DAN NON INFEKSIUS

7.
a. Tatalaksana Pajanan
b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat kerja
LIHAT KEBIJAKAN DAN
SOP ADA ATAU TIDAK

c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada DILAKSANAKAN ATAU
Kasus Kecelakaan Kerja TIDAK
LIHAT ADA SOP ATAU
TIDAK, DIPISAHKAN
ANATARA INFEKSIUS
8. Penempatan Pasien DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANGTB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
9. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK 
9
 SKOR
DILAKSANAKAN
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN SESUAI SOP
VIII.A
STANDAR KETERANGAN (10)
DILAKSANAKAN
TIDAK SESUAI
SOP (0)

10. Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI 

11. Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI 
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
Jumlah SKOR 
90 (NON RI)

PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN

VII.B
TRANSMISI
FAKTA SKOR

1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP 10

2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP 
3.
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne
Precautions)
Lihat SOP 
Jumlah SKOR MAKSIMAL SKOR 30 
IX. KESELAMATAN PASIEN

IX A 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien TANYAKAN KE KEPALA - 70
PUSKESMAS, KASUBBAG APABILA
2. Memimpin dan mendukung staf TU, KETUA TIM MUTU, DAPAT
KETUA TIM KESELAMATAN MENJELA
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko SKAN DAN
PASIEN, STAF: MENUNJU
4. Mengembangkan sistem pelaporan - DILAKUKAN KKAN
SOSIALISASI BUKTI,
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien KESELAMATAN PASIEN
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan - MEMAHAMI PRINSIP - 35
6. KESELAMATAN PASIEN APABILA
Pasien HANYA
- KEBIJAKAN YANG
MENJELA
DIAMBIL TERKAIT SKAN DAN
PELAKSANAAN TIDAK
KESELAMATAN PASIEN DAPAT
DAN MENUNJU
IMPLEMENTASINYA KKAN
- PELAKSANAAN BUKTI
MANAJEMEN RESIKO
Mencegah cedera melalui implementasi sistem (REGISTER RESIKO),
7.
Keselamatan Pasien. TINDAKAN PREVENTIF - 0 BILA
TIDAK
DAN DAPAT
KOREKTIFKEBIJAKAN MENJELA
PELAPORAN INSIDEN SKAN
KESELAMATAN PASIEN
- PENERAPAN 6 HASIL
SASARAN SKORING
KESELAMATAN PASIEN : 60
SKOR MAKSIMAL 70 (SKOR diperoleh 60 )

10
 IX B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

10
LIHAT SOP, PERHATIKAN
PELAKSANAAN DI UNIT
TERKAIT (PENDAFTARAN,
FARMASI, LAB, RUANG
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar TINDAKAN)
IDENTIFIKASI PASIEN
MINIMAL DENGAN 2 CARA
(NAMA DAN TANGGAL
LAHIR)
PERHATIKAN :
- SBAR/TBK (TULIS 
BACA KONFIRMASI)
- SERAH TERIMA
PASIEN SAAT GANTI
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
SHIFT (RAWAT INAP)
- PIO DI UNIT FARMASI
- PELAKSANAAN
INFORMED CONSENT

PERHATIKAN:
- SOP PENYIMPANAN 
OBAT
- SOP PENERIMAAN
RESEP
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
3. - SOP PENYERAHAN
diwaspadai
OBAT
- OBAT HIGH ALERT,
LASA
- OBAT NAPZA
- PRINSIP FEFO
PERHATIKAN SOP
4.
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasienyang benar
- POLI GIGI 
- RUANG TINDAKAN
PERHATIKAN
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan PENERAPAN PRINSIP PPI 
DI PELAYANAN
- PERHATIKAN
KEAMANAN 
LINGKUNGAN
- TOILET DENGAN
HANDLE
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
- GELANG RESIKO
UNTUK PASIEN RAWAT
INAP
- KURSI RODA UNTUK
PASIEN DISABLE
SKOR MAKSIMAL 60(SKOR diperoleh 50)
X. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI
INOVASI UKM INOVASI UKP
1. Gemes
1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

11
XI. PENILAIAN INOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Nama Upaya INOVASI: Gemes

Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi
program kesehatan masyarakat, Tidak Original 25
program kesehatan
1. bukan meniru atau sudah ada
masyarakat
sebelumnya
NILAI:100 Original 100
Upaya Inovasi Tidak Berhubungan dengan
25
program kesehatan Pelaksanaan Germasdan PIS-
Upaya Inovasi program PK
masyarakat
kesehatan masyarakat terkait
terkaitdengan 12
dengan salah satu atau lebih dari Sedikit Berhubungan dengan
Indikator Keluarga 50
12 Indikator Keluarga Sehat (IKS) Pelaksanaan Germasdan PIS-
Sehat (IKS) dalam
2. dalam mendukung Program PK
mendukung
Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Berhubungan Pelaksanaan 75
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Sehat dengan dengan Germasdan PIS-PK
Pendekatan Sangat Berhubungan dengan
Keluarga (PIS-PK). Pelaksanaan Germas dan PIS- 100
NILAI:50 PK
Tidak Punya Indikator
Upaya Inovasi 25
Keberhasilan
Mempunyai
Ada Indikator tetapi kurang
Indikator 50
Upaya Inovasi Mempunyai Mencerminkan “SMART”
3. Keberhasilan yang
Indikator Keberhasilan yang Jelas Ada Indikator yang
Jelas 75
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang sangat
NILAI: 50 100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap
Pencapaian Upaya Inovasi
Indikator Upaya 50
terhadap Indikator Upaya Tidak Mencapai Target
4. Kesehatan
Kesehatan Masyarakat yang telah
Masyarakat yang
Ditetapkan 100
telah Ditetapkan Mencapai Target
NILAI:50
Upaya Inovasi 25
Tidak Terjamin
terjamin Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann Keberlangsungannya dan 50
Kurang Terjamin
ya dan didukung didukung oleh Sarana Prasarana
oleh Sarana Alat Tenaga dan Anggaran 75
5. Terjamin
Prasarana Alat secara berkesinambungan
Tenaga dan (terlihat tren dukungan anggaran
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir secara 100
berkesinambungan. Sangat Terjamin
kontinu).
NILAI: 100
SKOR MAKSIMAL 500(SKOR diperoleh 350)

CATATAN :
Jika ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKM maka masing-masing upaya inovasi dinilai dengan
instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5

HALAMAN INI DAPAT DICOPI PASTE JIKA INOVASI LEBIH DARI 1.

12
 B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
Nama Upaya INOVASI: …………………….

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Nilai

1. Originalitas Inovasi Originalitas upaya inovasi program Tidak Original 25
program kesehatan kesehatan peorangan, bukan meniru
perorangan atau sudah ada sebelumnya Original 100
NILAI:……….
2. Upaya Inovasi terkait Upaya Inovasi mendukung Tidak Berhubungan dengan 25
dengan 6 Sasaran pelaksanaan standar mutu pelayanan pelaksanaan Standar Mutu
Keselamatan Pasien klinisdengan salah satu atau lebih pelayanan klinis danSasaran
dari 6 sasaran keselamatan pasien Keselamatan Pasien

NILAI:………. Sedikit Berhubungan dengan 50

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Sangat Berhubungan dengan 100

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien
3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Tidak Punya Indikator 25
Mempunyai Indikator Keberhasilan yang Jelas Keberhasilan
Keberhasilan yang
Jelas Ada Indikator tetapi kurang 50
Mencerminkan “SMART”

NILAI:….. Ada Indikator yang Mencerminkan 75

“SMART”

Ada Indikator yang sangat 100

mencerminkan “SMART”

4. Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Tidak Dapat Dinilai 25

Inovasi terhadap Indikator Upaya Kesehatan
Indikator Upaya Perorangan yang telah Ditetapkan Tidak Mencapai Target 50
Kesehatan
Perorangan yang Mencapai Target 100
telah Ditetapkan
NILAI:…
5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25
terjamin Keberlangsungannya dan didukung
Keberlangsungannya oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga Kurang Terjamin 50
dan didukung oleh dan Anggaran secara
Sarana Prasarana berkesinambungan (terlihat tren Terjamin 75
Alat Tenaga dan dukungan anggaran minimal 3 tahun
Anggaran secara terakhir secara kontinu) Sangat Terjamin 100
berkesinambungan.
NILAI:…….
SKOR MAKSIMAL 500(SKOR Diperoleh……….)

CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA MASING-MASING UPAYA
INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5

HALAMAN INI DAPAT DICOPI PASTE JIKA INOVASI LEBIH DARI 1.

13
 REKAPITULASI SKOR
MONEV PASCA AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS PASEKAN KAB. INDRAMAYU
TANGGAL 3 JUNI 2020

1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN PERENCANAAN PUSKESMAS 20 30 75%
PUSKESMAS PELAKSANAAN KEGIATAN 40 50 (NILAI A)
PUSKESMAS
MONITORING DAN EVALUASI 15 20
TOTAL SKOR 75 100
MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 35 50 70%
PUSKESMAS (NILAI B)
TOTAL SKOR 35 50
PENERAPAN PENERAPAN KEWASPADAAN 70 100 (RI) 76%
PENCEGAHAN DAN STANDAR 60 90 (RI) (NILAI C)
PENGENDALIAN PENERAPAN KEWASPADAAN 30 30
INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI
TOTAL SKOR RI 100 130
TOTAL SKOR NON RI 92 120
PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 60 70 85%
KESELAMATAN PASIEN PASIEN (NILAI D)
6 SASARAN KESELAMATAN 50 60
PASIEN
TOTAL SKOR 110 130
UPAYA INOVASI INOVASI UKM 350 500 35%
INOVASI UKP 500 (NILAI E)
TOTAL SKOR 350 1000

Interpretasi :

Kesimpulan :

14
HARAP DIBACA UNTUK CARA MENGISI SKOR DAN INTERPRETASI HASIL:

REKAPITULASI SKOR

No SKOR SKOR YANG

BAGIAN UNSUR PENILAIAN
. MAKSIMAL DIPEROLEH
PERENCANAAN
30
PUSKESMAS
PELAKSANAAN
50 A
MANAJEMEN KEGIATAN PUSKESMAS
1 MONITORING DAN
PUSKESMAS 20
EVALUASI
SKOR MAKSIMAL 100
NILAI AKHIR A = Skor A dibagi skor maksimal dikali 100%
PENINGKATAN MUTU
50 B
PUSKESMAS
2 MANAJEMEN MUTU
SKOR MAKSIMAL 50
NILAI AKHIR B = Skor B dibagi skor maksimal dikali 100%
PENERAPAN
100 (RI)
KEWASPADAAN
90 (NON RI)
STANDAR
PENERAPAN PENERAPAN C
PENCEGAHAN DAN KEWASPADAAN
3 30
PENGENDALIAN BERDASARKAN
INFEKSI TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
NILAI AKHIR C = Skor C dibagi skor maksimal dikali 100%
7 LANGKAH
70
KESELAMATAN PASIEN
D
PENERAPAN 6 SASARAN
4 60
KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN
SKOR MAKSIMAL 130
NILAI AKHIR D = Skor D dibagi skor maksimal dikali 100%
INOVASI UKM 500
E
INOVASI UKP 500
5 UPAYA INOVASI
SKOR MAKSIMAL 1000
NILAI AKHIR E = Skor E dibagi skor maksimal dikali 100%

KETENTUAN
1. Tingkat Capaian : < 50% : Kurang
2. Tingkat capaian : 50 - 80 % : Cukup
3. Tingkat Capaian : > 80% : Baik

DIMANA NILAI DI SEMUA BAGIAN DI ATAS 80% (MERATA (TIDAK ADA KESENJANGAN NILAI DI
MASING-MASING BAGIAN)

15
CONTOH PERHITUNGAN :

Diketahui : Puskesmas Gunung Kijang (rawat inap), di Kabupaten Y mendapatkan skor pada kolom 2
sebagai berikut :

1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN PERENCANAAN PUSKESMAS 30 30 90%
PUSKESMAS PELAKSANAAN KEGIATAN 50 50 (NILAI A)
PUSKESMAS
MONITORING DAN EVALUASI 10 20
TOTAL 90 100
MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 40 50 80%
PUSKESMAS (NILAI B)
SKOR MAKSIMAL 50 50
PENERAPAN PENERAPAN KEWASPADAAN 90 100 (RI) 84%
PENCEGAHAN DAN STANDAR 90 (RI) (NILAI C)
PENGENDALIAN PENERAPAN KEWASPADAAN 20 30
INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 110 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 70 70 92%
KESELAMATAN PASIEN PASIEN (NILAI D)
6 SASARAN KESELAMATAN 50 60
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 120 130
UPAYA INOVASI INOVASI UKM 300 500 60%
INOVASI UKP 300 500 (NILAI E)
SKOR MAKSIMAL 600 1000

Interpretasi :

- Pelaksanaan manajemen Puskesmas sudah berlangsung baik, meskipun agak kurang pada bagian
monitoring dan evaluasi
- Manajemen mutu secara umum sudah dilaksanakan dengan baik, masih ada peluang untuk
ditingkatkan
- Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi sudah dilaksanakan dengan baik, perlu
diperbaiki penerapan kewaspadaan standar berdasarkan transmisi
- Penerapan keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan baik, perlu ditingkatkan untuk
pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien
- Puskesmas sudah melaksanakan upaya inovasi, tetapi belum maksimal, perbaiki lagi apakah
upaya inovasi tersebut relevan dengan prioritas masalah, kaitkan dengan hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan, pastikan upaya inovasi memiliki indikator yang SMART dan terjamin
keberlangsungannya

Kesimpulan :
Puskesmas dari segi manajemen pada level baik, tingkatkan lagi PDCA dan munculkan inovasi sesuai hasil
PDCA

16