.............................., …………….......20…..

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Perihal : Permohonan Provinsi Kalimantan Barat
Rekomendasi BBM cq. Kepala Pelabuhan Perikanan Pantai
Sungai Rengas

di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan surat rekomendasi permintaan Bahan Bakar
Minyak guna untuk memenuhi kebutuhan operasional kapal penangkap ikan kami. Adapun
kapal yang dimaksud adalah sebagai berikut :

Nama Pemilik : …………………………………......................

Alamat Usaha : …………………………………......................
..........................................................................
Konsumen Pengguna : Perikanan
Jenis Usaha/Kegiatan : …………………………………......................
Nama Kapal : …………………………………......................
HP/GT : …………………………………......................
Lama Operasional : …………………………………......................
Daerah Operasi : …………………………………......................
Tanggal Pengisian BBM sebelumnya : …………………………………......................
Jumlah Pengisian BBM sebelumnya : …………………………………......................
Sisa BBM di Kapal : …………………………………......................
Jadwal rencana pengisian Minyak Solar : …………………………………......................
Lokasi Tempat Bongkar : …………………………………......................
Nomor Hp : …………………………………......................

Adapun kebutuhan Minyak Solar (Gas Oil) yang digunakan untuk kapal tersebut diatas sebagai
berikut :

No. Jenis Alat Kebutuhan Jam atau hari Konsumsi BBM Minyak Estimasi
Penangkapan BBM Jenis operasi Solar Liter per Produksi
Ikan Tertentu (jam/hari/minggu/bulan) (Kg)

JUMLAH

Tempat Pengambilan : …………………………………..

Nomor Lembaga Penyalur : …………………………………..
Lokasi : …………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannnya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(……………………..)
 ESTIMASI PRODUKSI

Nama Pemilik : ……………………………

PK/GT : ……………………………
Nama Kapal : ……………………………
Jenis ALat Penangkap Ikan : ……………………………
Lama Operasional : …………………………….
Dearah Penankapan Ikan : ……………………………..
Estimasi Hasil Produksi : ……………………………..

…………………………, …………………..20....
Pemilik Kapal,

(………………………….)