Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NIUR PERMAI
Alamat : Jalan Separi Niur Permai Kecamatan Sugie Besar
E-mail : Pkm_niurpermai@yahoo.com

DAFTAR CEKLIS PELAKSANAAN MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

NAMA RUANGAN : LABORATORIUM

BULAN :APRIL

Tanggal
NO Elemants Penilaian 17 18 26 27 28 29
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pemakaian Jas Laboratorium

2 Pemakaian Masker

3 Pemakaian Sarung Tangan

4 Pemakaian Alas Kaki/Sandal Tertutup

Keterangan
√ : Menggunakan
× : Tidak Menggunakan
Kepala UPT Puskesmas Niur Permai Ketua Mutu
Petugas Monitoring
Muhamad Dzaki AMd.AK

Rina Yusmarita, SST dr. SHADRI


19680806 198901 2 002 NRPTT. 041602.03.276

Anda mungkin juga menyukai