DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan.................................................................................................. 1

BAB II Latar belakang.............................................................................................. 2

BAB III Maksud dan Tujuan..................................................................................... 4

BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ...................................................... 5

BAB V Cara melakukan kegiatan .......................................................................... 16

BAB VI Sasaran...................................................................................................... 18

BAB VII Jadwal Pelaksanaan………………………..........……………………… 19

BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan...................................... 22

BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.......................................... 24

 -1-

BAB I
PENDAHULUAN

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas di RSUD Lahat termasuk di Instalasi

Laboratorium yang merupakan unit penunjang dari pelayanan kesehatan yang tersedia di RSUD
Lahat.
Sebagai perwujudan dari tekad tersebut diatas harus ditunjang dengan perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi serta tindak lanjut yang baik, yang meliputi seluruh kegiatan yang
dilakukan di Instalasi Laboratorium baik dari segi sarana, prasarana, sumber daya manusia serta
kegiatan penunjang yang lain.
Agar semua kegiatan di Instalasi Laboratorium dapat berjalan dengan baik dan terwujud
sesuai dengan yang telah direncanakan maka yang termasuk dalam program kerja tahunan ini
adalah tentang: pelayanan, upaya peningkatan mutu, sumber daya manusia, fasilitas,
pengendalian infeksi rumah sakit, kesehatan dan keselamatan kerja, serta keselamatan pasien,
yang tidak kalah penting dari semua hal diatas adalah analisa dari seluruh kegiatan tahun
sebelumnya, dan hasilnya digunakan sebagai acuan penyusun program kerja tahun berikutnya.
 -2-

BAB II
LATAR BELAKANG

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada
perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product output (meliputi dan outcome),
sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety,
comfort dan knowledge.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan
yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam Giebing 1994
mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan lima karakteristik
proses pelayanan kesehatan yaitu:
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Keselamatan dan keamanan laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium
secara keseluruhan. Program ini terdiri dari keselamatan pasien/patient safety, program
Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) lababoratorium, dan program penanganan infeksi (PPI).
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis”
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien,
namun dengan berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah
sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan- KTD
(Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Menghadapi era globalisasi ini, dimana perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
demikian pesat, telah mengubah segalanya menjadi lebih modern, cepat dan terbuka. Informasi
menjadi lebih terbuka dan mudah diakses oleh semua orang yang menginginkannya. Rumah sakit
 -3-

sebagai institusi untuk orang – orang sakit ikut pula terkena dampak dari perkembangan ini.
Peralatan dan metode baru mulai mengalir ke rumah sakit, pasien dan keluarga yang
menggunakan jasa juga memiliki pengetahuan yang meningkat tentang kesehatan, karena
informasi yang mudah diakses.
Pelayanan yang bermutu dan profesional juga harus ditunjang dengan sarana dan
prasarana yang memadai sesuai kebutuhan, berfungsi baik, akurat, aman bagi pasien dan petugas,
dan tentunya harus didukung dengan pemahaman dan kepatuhan terhadap standar prosedur
operasional yang telah ditetapkan.
Semakin banyak dan berkembangnya rumah sakit lain yang berlomba-lomba untuk
memberikan pelayanan terbaiknya, Instalasi Laboratorium RSUD Lahat juga mengembangkan
diri dan meningkatkan mutu pelayanan agar dapat menunjang mutu RSUD Lahat secara
keseluruhan.
Selama ini, program kerja laboratorium belum tersusun dengan sistematis. Saat ini,
laboratorium RSUD Lahat memulai menyusun program kerja sesuai dengan kebutuhan,
kemampuan RSUD dan kemampuan pemerintah Kabupaten Lahat sendiri.
 -4-

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN

A. Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Laboratorium, untuk menunjang mutu
pelayanan RSUD Lahat secara umum serta menjadi laboratorium dengan pelayanan prima,
pilihan utama masyarakat.

B. Tujuan Khusus:
1. Terselenggaranya Pelayanan Laboratorium yang sesuai standar profesi dan standar
pelayanan operasional dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien dan perkembangan alat atau tehnologi yang canggih saat ini, serta
memberikan pelayanan hasil laboratorium yang cepat dan akurat sehingga dapat
menjamin kualitas hasil pemeriksaan dengan lebih baik.
2. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia yang ada di Instalasi
Laboratorium sesuai kebutuhan.
3. Menjamin hasil pemeriksaan laboratorium tepat dengan kendali mutu internal yang
mencakup: validasi tes (akurasi, presisi), surveilens hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten, pengetesan reagen, koreksi cepat bila dijumpai masalah dan dokumentasi
hasil dan langkah koreksi, serta mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal. Selain itu
laboratorium dapat menetapkan langkah-langkah demi tercapainya perbaikan mutu dari
waktu ke waktu serta menurunkan dan meniadakan angka kejadian yang tidak
diharapkan dan kejadian nyaris cedera serta meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
4. Mengembangkan sarana, prasarana serta fasilitas peralatan yang ada, agar berfungsi
dengan baik dan aman bagi pasien maupun petugas dengan melaksanakan: uji fungsi,
inspeksi dan pemeliharaan berkala, inventarisasi peralatan, monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat, penarikan (recall) peralatan, serta mendokumentasikan
semua kegiatan pengelolaan peralatan.
5. Memberikan perlindungan keselamatan dan kesehatan kerja bagi seluruh petugas dan
mencegah terjadinya infeksi kepada petugas laboratorium, yang meliputi: pengendalian
paparan aerosol, penggunaan APD (termasuk jas laboratorium), penggunaan Biosafety
Cabinet, pembuangan limbah sesuai SPO, pengelolaan B3 (termasuk MSDSnya),
penanganan spesimen sesuai SPO, pelatihan staf tentang penularan dan pencegahan
penyakit yang ditularkan melalui darah, serta prosedur pencegahan penyakit
tuberkulosis, dll.
 -5-

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan yang diselenggarakan di Instalasi Laboratorium adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan laboratorium bagi pasien rawat inap, pasien rawat jalan dan
unit lain di RSUD Lahat Kota Pagar Alam
2. Mengadakan rekrutment, orientasi bagi karyawan baru di instalasi laboratorium, serta
mengikuti pendidikan, pelatihan dan pengembangan staf baik internal maupun
eksternal, serta penilaian kinerja.
3. Melakukan pemeliharaan alat, peremajaan, penambahan alat, rehabilitasi monitoring
dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat, penarikan (recall) peralatan dan renovasi.
4. Menyelenggarakan survei kepuasan pasien, menganalisa, dan mengevaluasi tingkat
kepuasan pasien serta menindaklanjuti hasil survey. Laboratorium juga melaksanakan
Pemantapan Mutu Internal, serta melakukan pemantauan indikator mutu pelayanan
yang meliputi: kesalahan penyerahan hasil laboratorium, ketidaktepatan hasil
pemeriksaan dengan jenis permintaan pemeriksaan laboratorium, dan pelaporan nilai
kritis> 30 menit. Selain itu juga melakukan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal.
Juga mengikuti pelatihan keselamatan pasien, mencatat dan melaporkan insiden
terkait keselamatan pasien
5. Melakukan kegiatan penggunaan APD, penanganan bahan berbahaya dan beracun,
pencegahan dan penyebaran infeksi, pencegahan tertusuk bahan infeksi, penanganan
limbah/ sampah laboratorium, melakukan inventarisasi alat pelindung diri, mencatat
dan melaporkan kecelakaan kerja, melakukan pemeriksaan berkala.
B. RINCIAN KEGIATAN
1. PROGRAM PELAYANAN
Macam-macam Pelayanan yang akan dikerjakan di Instalasi Laboratorium RSUD
Lahat:
a. Pemeriksaan Urine lengkap, baik menggunakan stik urine maupun pemeriksaan
sedimen urine.
b. Pemeriksaan feces lengkap
c. Pemeriksaan analisa cairan tubuh
d. Pemeriksaan Hematologi klinik yaitu Hemoglobin, Jumlah lekosit, Jumlah
eritrosit, Jumlah trombosit, Hitung jenis lekosit, Hematokrit, Laju Endap Darah,
Golongan darah
 -6-

e. Pemeriksaan untuk penanda anemia atau kelainan eritrosit yaitu MCV, MCH,
MCHC, Morfologi Darah Tepi, Jumlah retikulosit
f. Pemeriksaan hemostasis yaitu Masa perdarahan, Masa pembekuan
g. Pemeriksaan Jumlah Eosinofil
h. Pemeriksaan Malaria
i. Pemeriksaan Mikrofilaria
j. Pemeriksaan imunologi klinik: Widal, Anti HIV, HBsAg, Anti HCV, T3, T4 dan
TSH
k. Pemeriksaan kimia klinik yaitu
1) Test Faal Hati yaitu Protein total, Albumin/globulin, Bilirubin total, Bilirubin
D/I, SGOT, SGPT
2) Test Faal Ginjal yaitu Ureum, Kreatinin, Klirens Kreatinine, Asam urat
3) Pemeriksaan Glukosa
4) Pemeriksaan Lemak yaitu Cholesterol, Trigliserid, HDL, LDL
5) Pemeriksaan Elektrolit yaitu Kalium, Natrium, Chlorida
l. Pemeriksaan mikrobiologi sederhana yaitu pengecatan Gram, ZN, Methylen blue,
mikroskopis preparat basah dan Gene Expert
m. Pemeriksaan Analisa sperma
n. Pemeriksaan Pemeriksaan Narkoba (Amphetamin, Coccain, Morphin,
Benzodiazepin, Marijuana)
o. Pemeriksaan Tes Kehamilan
p. Pelayanan Patologi Anatomi
q. Pelayanan Bank Darah
Kegiatan laboratorium rumah sakit adalah memberikan pelayanan laboratorium kepada
masyarakat yang adekuat, teratur dan nyaman selama 24 jam dengan pembagian dinas 3
shift, terpisah dari unit pelayanan lain di rumah sakit, Instalasi Laboratorium juga menerima
pasien diluar jam kerja. Masyarakat yang bisa mendapatkan pelayanan laboratorium di
Instalasi Laboratorium RSUD Lahat adalah pasien rawat jalan dan rawat inap rumah sakit,
pasien yang atas kemauannya sendiri ingin mendapatkan pelayanan laboratorium, ataupun
kiriman dari dokter di luar rumah sakit.
Untuk pelayanan laboratorium diluar Rumah Sakit dipilih berdasarkan rekomendasi
dari Kepala Instalasi Laboratorium dan dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan
memenuhi standar Undang-Undang serta adanya pemberian informasi secara jelas kepada
pasien apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium diluar Rumah Sakit.

2. PROGRAM PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

a. Menghitung jumlah kebutuhan SDM dan mengajukan kekurangannya. Jumlah tenaga
yang dibutuhkan untuk pelayanan di Instalasi Laboratorium RSUD Lahat adalah 1 orang
 -7-

Kepala Instalasi, dokter penanggung jawab (Patologi Anatomi dan Patologi Klinik),
Analis Kepala Ruang (koordinator), 13 orang tenaga analis pelaksana, 1 orang perawat
untuk sampling pasien rawat jalan, 2 orang tenaga administrasi untuk pendataan pasien,
pelaporan indikator mutu, membantu perhitungan/pemantauan stok reagen/BHP, serta 2
orang pekarya (2 shift). Pelayanan di Instalasi Laboratorium dilaksanakan sepanjang 24
jam. Untuk shift pagi idealnya membutuhkan analis sebanyak 6-7 orang karena jumlah
pasien pagi jauh lebih banyak dibandingkan sore dan malam. Petugas analis shift sore
memerlukan 2 orang, sedangkan petugas analis shift malam memerlukan 2 orang.
Pola Ketenagaan Personil Instalasi Laboratorium
Nama Jabatan Jumlah Tenaga yang Keterangan
Kebutuhan ada
Kepala Instalasi 1 1 Cukup
Dokter penanggung jawab Patologi 1 1 Cukup
Anatomi
Dokter penanggung Jawab Patologi 1 1 Cukup
Klinik
Kepala Ruangan/koordinator/supervisor 3 3 Cukup
analis (Patologi Klinik, Patologi
Anatomi, Bank Darah)
Perawat (sampling pasien rawat jalan) 1 - Kurang
Analis pelaksana 25 18 Kurang
Pekarya/petugas kebersihan (2 shift per 2 2 cukup
hari)
Administrasi 3 1 Kurang

b. Rencana Pendidikan dan Pelatihan

1. Rencana kegiatan diklat intern yang akan diadakan / diikuti:
 Sasaran Keselamatan Pasien
 PPIRS
 K3 Laboratorium
 Pelatihan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru
bagi staf Instalasi Laboratorium lama dan baru.
2. Rencana kegiatan diklat eksternal yang akan diikuti:
 Lokakarya atau seminar yang diselenggarakan oleh organisasi profesi
(Patelki) atau yang lain
 Pelatihan tentang Hematologi, urinalisa, mikrobiologi, immunologi, pasien
safety

c. Rencana Kegiatan Orientasi Karyawan Instalasi Laboratorium

Orientasi Rumah Sakit secara umum bagi karyawan baru/pindahan Instansi/SKPD lain
 -8-

MATERI NARA SUMBER WAKTU

Visi Misi Nilai Budaya dan Profil RS, DIREKSI 60 menit
Struktur Organisasi Rumah Sakit
Peraturan Perusahaan dan Etika Karyawan Sub bagian umum 60 menit
Bantuan Hidup Dasar (BHD) Tim BHD(kode biru) 60 menit
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Komite PPI 60 menit
Rumah Sakit (PPIRS)
Penanggulangan kebakaran, bencana, Komite K3 60 menit
Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS
Keselamatan Pasien Rumah Sakit SKP 60 menit
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Komite Peningkatan 60 menit
Mutu

Orientasi khusus karyawan baru (analis) di unit Instalasi Laboratorium

INSTRUKTUR/
KEGIATAN HARI KE-
PJ
Pengarahan kepala Instalasi 1 Kepala Instalasi
Pengarahan kepala Ruangan 1 Kepala Ruangan
Pengenalan dengan seluruh staf dan karyawan 1 Kepala Ruangan
laboratorium
Pengenalan ke seluruh Instalasi/Unit RSUD Lahat 1 Kepala Ruangan/
dan pengenalan Bahan beracun dan berbahaya staf
serta penanganan (termasuk penggunaan dan
penanganan bila terpapar/tertumpah), K3, patient
safety dan pengendalian infeksi di laboratorium
Orientasi di bidang Administrasi 2 Kepala Ruangan
- Penerimaan pasien rawat jalan
- Penerimaan pasien rawat inap
- Medical Record
- Penerimaan, Penyimpanan
reagen /alat
Orientasi Hematologi 3-4 Kepala Seksi
- Pengenalan, penggunaan dan Hematologi
perawatan peralatan
- Melakukan pemeriksaan
- Cara pelaporan Hasil
- Melakukan Quality control
- Mengenal secara dini hasil
pemeriksaan yang “alarm”
Orientasi Kimia Klinik 5-6 Kepala seksi
- Pengenalan, penggunaan dan Kimia Klinik
perawatan peralatan
- Melakukan pemeriksaan
- Cara pelaporan Hasil
- Melakukan Quality control
- Mengenal secara dini hasil
pemeriksaan yang “alarm”
Orientasi Imunologi 7-8 Kepala seksi
- Pengenalan, penggunaan dan perawatan Imunologi
peralatan
 -9-

- Melakukan pemeriksaan
- Cara pelaporan Hasil
- Melakukan Quality control
- Mengenal secara dini hasil
pemeriksaan yang “alarm”
Orientasi Mikrobiologi 9-10 Kepala seksi
- Pengenalan, penggunaan dan perawatan Mikrobiologi
peralatan
- Melakukan pemeriksaan
- Cara pelaporan Hasil
- Melakukan Quality control
- Mengenal secara dini hasil
pemeriksaan yang “alarm”
Orientasi Bank Darah 11-12 PJ Bank Darah
Orientasi Dinas Sore dan Malam 13-14 Staf
Kepala Instalasi
EVALUASI
15 Kepala Ruangan
Seluruh instruktur dan Staf akan memberi
penilaian dan saran atas kegiatan pegawai baru

Orientasi khsusus administrasi karyawan baru di unit Instalasi Laboratorium

KEGIATAN HARI INSTRUKTUR

KE-
Pengarahan kepala Instalasi 1 Kepala Instalasi
Pengarahan kepala Ruangan 1 Kepala Ruangan
Pengenalan dengan seluruh staf dan karyawan 1 Kepala Ruangan
lab
Pengenalan ke seluruh ruang laboratorium, K3 1 Kepala Ruangan/staf
(termasuk pengenalan dan penanganan Bahan
beracun dan berbahaya), pengendalian infeksi
dan patient safety
Orientasi :
- Penerimaan pasien rawat 2 Kepala Ruangan
jalan
- Penerimaan pasien rawat 3 Kepala Ruangan
inap
- Medical Record blangko 4 Kepala Ruangan
permintaan dan blangko
hasil
- Penerimaan, Penyimpanan 5 Kepala Ruangan
reagen /alat
- Pencatatan hasil 6 Kepala Ruangan
pemeriksaan laboratorium
yang akan dikeluarkan.
- Pemisahan blangko 7 Kepala Ruangan
permintaan yang telah
selesai.
- Medical Record hasil 8 Kepala Ruangan
 -10-

pemeriksaan yang telah

keluar
EVALUASI
Seluruh instruktur dan Staf akan memberi 9 Kepala Instalasi
penilaian dan saran atas kegiatan pegawai baru Kepala Ruangan

3. PROGRAM FASILITAS DAN PERALATAN

a. Perencanaan kebutuhan alat laboratorium
Perencanaan kebutuhan alat laboratorium Tahun 2018 :
No Peralatan Utama Jumlah Keterangan/tujuan
Pembuatan apusan untuk sputum
1 Bio safety cabinet 1 BTA, pembagian sampel dahak
untuk Gene Expert
Menyimpan stock logistik di
2 Rak logistik 1
gudang
Untuk membilas tubuh/mata bila
3 eye wash 2
terkena bahan kimia
Untuk penempatan jas
4 Lemari jas laboratorium 2
laboratorium
5 Cytocentrifuge 1 Untuk pemeriksaan sitologi PA
b. Proses inventarisasi alat
Inventarisasi alat laboratorium dilakukan setiap setahun sekali, data dilaporkan
bagian aset RS.
c. Inspeksi dan pemeliharaan alat
Kontrol dan pemeliharaan alat harian dilakukan tiap hari setiap kali alat
dihidupkan sebelum dan memulai pemeriksaan sampel pasien dan pada saat alat
dimatikan atau sesuai prosedur yang ada, juga dilakukan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat, penarikan (recall) peralatan sesuai regulasi RS.
d. Kalibrasi
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang terpercaya menjamin penampilan hasil pemeriksaan. Kalibrasi
sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang
terpercaya menjamin hasil pemeriksaan.
Beberapa peralatan laboratorium membutuhkan kalibrasi pada jangka waktu
tertentu sesuai dengan kebutuhan masing-masing alat. Beberapa alat laboratorium
yang perlu dikalibrasi adalah:
1) Pipet (satu tahun satu kali).
2) Centrifuge (satu tahun satu kali).
3) Mikroskop (satu tahun satu kali).
4) Alat auto analyzer:
 Hematologi: kontrol dan cleaning setiap hari, kaliberasi setiap ganti reagen
 Elektrolit: kontrol setiap hari, auto kaliberasi
 -11-

 Kimia: kontrol setiap hari, kaliberasi bila diperlukan (saat hasil kontrol
tidak sesuai/tidak masuk dan setiap ganti reagen)
Kalibrasi ini dilakukan secara berkala sesuai dengan kebutuhan alat masing-
masing. Untuk kalibrasi Centrifuge, Mikroskop dilakukan oleh pihak luar,
sedangkan untuk alat auto analyzer dilakukan sendiri di laboratorium dengan
menggunakan bahan kalibrator, dan dimaintenance secara berkala oleh pihak
ketiga (KSO).
e. Recall/penarikan kembali alat-alat oleh IPSRS sesuai ketentuan/kebijakan yang
berlaku di Rumah Sakit

4. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan Mutu
Indikator Mutu
Adapun Indikator mutu yang berhubungan dengan pelayanan di Instalasi
Laboratorium adalah sebagai berikut:
1) KESALAHAN PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM
1. Ruang lingkup Pelayanan laboratorium

2 Dimensi Mutu Keselamatan pasien

3 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
4 Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah pemberian hasil
laboratorium kepada orang/pasien lain
5 Kriteria Inklusi Kesalahan memasukkan hasil dalam sampul, kesalahan memberikan
hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain
6 Kriteria Eksklusi Tidak ada
7 Numerator Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah
8 Denominator Jumlah semua pasien yang periksa laboratorium pada bulan
tersebut
9 Target 0%
10 Penanggungjawab Ka Instalasi Laboratorium
11 Frekuensi pengumpul data Bulanan
12 Periode Waktu laporan Bulanan
13 Analisis data 6 bulanan

2) KETIDAKTEPATAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DENGAN JENIS

PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil pemeriksaan dengan jenis
permintaan pemeriksaan
Kriteria Inklusi Pemeriksaan laboratorium
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium yang tidak sesuai dengan jenis hasil
yang dikeluarkan
Denominator Jumlah semua jenis pemeriksaan laboratorium yang diminta
Target 0%
 -12-

Penanggung Jawab Ka Instalasi Laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Waktu Laporan Bulanan

3) PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT SETELAH HASIL JADI

Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit setelah hasil jadi adalah
tenggang waktu dimana hasil pemeriksaan kritis yang sudah selesai harus
Definisi Operasional
segera dilaporkan yang diukur dalam satuan menit. Standar waktu yang
diperlukan kurang dari 30 menit.
Kriteria Inklusi Pelaporan hasil kritis
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Numerator Jumlah pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah pelaporan hasil pemeriksaan kritis
Jangka Waktu Laporan Bulanan
Target 100 %
Penanggung Jawab Ka Instalasi Laboratorium
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Waktu Laporan 3 Bulanan
Analisis Data 6 bulan
Target Sampel Semua pelaporan hasil kritis pemeriksaan

Selain ketiga indikator mutu tersebut, laboratorium juga melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
- Pemantapan Mutu Internal yang dilakukan berupa:
1. Validasi tes menggunakan reagen quality control (QC) terhadap parameter
pemeriksaan dengan rentang nilai sesuai petunjuk pabrikan.
2. Surveilens hasil pemeriksaan oleh Spesialis Patologi Klinik atau analis yang
diberi wewenang
3. Evaluasi reagen
4. Koreksi cepat (bila ada masalah/kekurangan)
5. Monitor suhu ruangan dan kulkas/freezer penyimpanan reagen
- Pemantapan Mutu Eksternal yang diselenggarakan oleh BBLK Propinsi Sumatera
Selatan minimal 1 kali setahun.
- Laboratorium juga melakukan pemantauan dan pencatatan terhadap reaksi transfusi.
b. Keselamatan Pasien
- Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Laboratorium Ketepatan identifikasi pasien
adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
- Pencatatan insiden keselamatan pasien
5. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA SERTA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN
1) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri/alat keselamatan kerja
 -13-

Alat pelindung diri digunakan untuk melindungi kulit dan selaput lendir
petugas resiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang
tidak utuh, dan selaput lendir pasien. Jenis-jenis alat pelindung diri yaitu Sarung
tangan, Baju kerja, Sepatu / sandal kerja, kaca mata geogle, Masker.
Memang tidak semua alat pelindung diri harus dipakai. Jenis alat pelindung
diri yang dipakai tergantung pada jenis tindakan atau kegiatan yang akan dikerjakan.
Alat pelindung diri yang mutlak harus dikenakan oleh petugas laboratorium adalah
baju kerja (gaun pelindung), sarung tangan, dan sepatu / sandal kerja (sandal
tertutup).
Sarung tangan adalah APD yang sangat sering fungsinya secara langsung kita
butuhkan. Karena tangan kita merupakan bagian tubuh yang kita gunakan untuk
melakukan pekerjaan di laboratorium (mengaduk, mengambil, memindahkan, dan
lain-lain), untuk melindungi tangan dari kontak dengan darah, semua jenis cairan
tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh, selaput lendir, dan benda yang
terkontaminasi. Sarung tangan harus selalu dipakai oleh setiap petugas sebelum
kontak dengan darah atau semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskret, dan benda
terkontaminasi. Cuci tangan harus selalu dilakukan pada saat sebelum memakai dan
sesudah melepas sarung tangan. Pada waktu mengambil sampel darah pasien, harus
digunakan sarung tangan yang berbeda untuk setiap pasien. Sarung tangan harus
segera dilepaskan apabila telah selesai dengan satu pasien dan menggantinya dengan
sarung tangan yang baru apabila akan menangani pasien yang lain. Pada saat
mengenakan sarung tangan harus menjauhi menjamah benda-benda lain selain yang
berhubungan dengan tindakan yang sedang dilakukan.
Baju Kerja berupa gaun pelindung, merupakan salah satu jenis pakaian kerja.
Tujuan pemakaian baju kerja ini adalah untuk melindungi diri dari kemungkinan
genangan atau percikan darah atau cairan tubuh lain yang dapat mencemari baju
atau seragam. Baju kerja ini dapat dicuci dan dipakai ulang karena terbuat dari kain.
Baju kerja ini harus segera diganti apabila terkena kotoran darah, atau cairan tubuh
lainnya.
Sepatu / sandal kerja digunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga
dapat mencegah terpeciknya spesimen ke kaki petugas dan mencegah terlukanya
kaki petugas karena terkena tusukan benda tajam yang terjatuh. Sepatu / sandal ini
dapat dicuci, terbuat dari bahan yang ringan dan cukup tebal sehingga dapat
melindungi kaki petugas terhadap kemungkinan tertusuk barang tajam yang terjatuh.
Sampai saat ini tersedia 15 sandal kerja, sehingga dibutuhkan 10 pasang lagi.
Eye washer mampu memberikan supply kucuran air melalui shower head
untuk membasuh badan serta nozzle outlet untuk membasuh mata ketika terjadi
paparan bahan kimia. Eye washer ini berfungsi untuk membasuh mata ketika terjadi
 -14-

paparan bahan kimia. Emergency shower untuk membasuh bila terkena bahan kimia
di tubuh
Kaca mata berfungsi untuk melindungi mata dari berbagai resiko paparan
bahan kimia yang dapat menyebabkan kebutaan. Kacamata laboratorium memiliki
perbedaan dari kacamata biasa, yaitu untuk resistansi atau ketahanan terhadap
goncangan dan bagian pinggir, tidak selalu dari depan. Karena jika berhubungan
dengan jumlah banyak, akan sangat mudah untuk terciprat atau terkena partikel
yang bertebangan.
Masker berfungsi untuk melindungi pernafasan sekaligus bagian pencernaan.
Karena ada 2 macam bahaya kimia, ketika terhirup dan tertelan. Resiko yang lebih
tinggi untuk terkena adalah terhirup karena kita harus terus bernafas walaupun di
tempat yang banyak bahan kimia berbahaya.
Pada ruang mikrobiologi, untuk menghindari infeksi akibat paparan
aerosol/bakteri airborne terutama dari sampel sputum, disediakan hepafilter, dan
penggunaan Biosafety Cabinet bila perlu.
Lemari asam berfungsi untuk menyimpan bahan-bahan kimia asam tinggi,
bahan kimia yang mudah menguap, gas yang berbahaya, atau sebagai perantara
pemindahan bahan kimia asam konsentrasi tinggi.
Alat pemadam api ringan (APAR), berfungsi untuk memadamkan api dengan
skala ringan.
2) Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun yang tepat
Berbagai tindakan yang dilakukan di laboratorium, baik akibat spesimen
maupun alat dan bahan laboratorium dapat menimbulkan bahaya bagi petugas.
Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, setiap petugas harus melakukan
pekerjaannya menurut praktek laboratorium yang benar. Bahan beracun dan
berbahaya disimpan pada lemari khusus dan dilakukan penangan sesuai sifat
bahan. Seluruh pegawai juga disosialisasi tentang penggunaan APD bila
mengambil/menggunakan bahan beracun dan berbahaya, pertolongan pertama
bila terkena tumpahan/percikan/terhirup bahan kimia.
3) Pencegahan dan Penyebaran Infeksi
 Dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang sesuai setiap
kali bekerja. Selama bekerja, partikel dan droplet (diameter > 5µm) akan
terlepas ke udara dan menempel pada permukaan meja serta tangan petugas
laboratorium.
Dekontaminasi diusulkan bahan klorin yang tidak berbau dan kurang korosif.
 Kepatuhan mencuci tangan sesering mungkin dengan sabun/desinfektan.
 Kepatuhan penggunaan gaun/jas laboratorium.
 -15-

 Tidak menyentuh mulut dan mata selama bekerja.

 Tidak makan, minum, merokok, mengunyah permen atau menyimpan
makanan/minuman/dalam laboratorium.
 Tabung sentrifus diletakkan seimbang.
 Pelatihan staf tentang penyakit menular melalui darah serta pencegahannya
 Pemasangan HEPAfilter di ruang mikrobiologi dan penggunaan BSC bila
perlu
4) Pengelolaan limbah yang sesuai
 Buang bekas jarum suntik dan limbah benda tajam di safety box
 Limbah cair (Sisa sampel) dibuang ke pembuangan limbah cair atau langsung
dibuang dengan wadahnya ke sampah kuning.
 Limbah padat infeksius pada limbah kantong kuning
 Limbah non infeksius pada kantong sampah hitam
6. Pemeriksaan kesehatan berkala, pemberian makanan bergizi dan pemberian
vaksinasi petugas laboratorium.
BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Pelayanan Unit
Pelaksanaan kegiatan didasarkan pada uraian tugas masing masing penanggung jawab,
pelaksanaan pelayanan di Instalasi Laboratorium dibagi menjadi 3 (tiga) shift, shift pagi
dimulai jam 07.30 – 13.30, shift sore jam 13.30 – 19.30 WIB, dan shift malam jam 19.30
– 07.30 WIB.
B. Pengembangan SDM
- Perhitungan dan Pengajuan kekurangan kebutuhan SDM
- Pendidikan dan Pelatihan
a. Pelatihan eksternal (Simposium, seminar, workshop, lokakarya sesuai
kebutuhan Instalasi Laboratorium) mengikuti jadwal dari luar
b. Pelatihan internal (In house training) disesuaikan dengan jadwal diklat dan
khusus Instalasi Laboratorium sendiri setiap 1 bulan sekali oleh kepala
instalasi bersamaan dengan waktu rapat.
- Pelaksanaan orientasi pegawai baru

C. Fasilitas dan Peralatan

 -16-

1. Melakukan inventarisasi yang digunakan dalam menunjang kegiatan pelayanan

Instalasi Laboratorium dan daftar penggunaan peralatan.
2. Kegiatan pemeliharaan secara rutin untuk semua peralatan yang digunakan oleh
petugas serta oleh petugas instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit
3. Melakukan penilaian uji fungsi pada peralatan yang baru maupun alat lama
4. Melakukan pelaporan bila ada gangguan fungsi peralatan ke petugas instalasi
pemeliharaan sarana untuk di cek, apakah ada kerusakan pada alat tersebut.
5. Menyiapkan kalibrasi secara berkala pada peralatan yang perlu dikalibrasi
6. Membuat rencana anggaran belanja untuk pengadaan peralatan baru, atau pembelian
spare part sebagai pengganti yang rusak.
7. Recall alat kesehatan sesuai standar RS
D. Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
1. Pencatatan pemantauan indikator mutu dilakukan setiap hari
2. Pencatatan validasi tes/quality control dan surveilens hasil setiap hari
3. Pencatatan tindakan koreksi cepat jika ditemukan kekurangan terhadap masalah
quality control (bila hasil tidak masuk)
4. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan ke Komite Mutu RS
5. Melaksanakan prosedur pelaporan dan format pelaporan insiden
6. Melakukan pelaporan tentang insiden ke Komite Mutu RS.
7. Mengikuti pelatihan – pelatihan keselamatan pasien yang diadakan oleh RS
8. Melaksanakan rekomendasi solusi dari tim sebagai tindak lanjut dari evaluasi
E. Keselamatan Dan Kesehatan Kerja serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Uji petik kepatuhan penggunaan APD (kerjasama dengan IPCN)
2. Mencatat dan melaporkan kecelakaan akibat kerja (termasuk tumpahan B3)
3. Menjalankan pemeriksaan berkala sesuai jadwal RS
4. Kegiatan kebersihan lingkungan kerja
5. Uji petik kepatuhan cuci tangan
6. Pengelolaan limbah  pembuangan limbah sesuai tempatnya
7. Pelatihan staf tentang penyakit menular melalui darah dan penyakit tuberkulosis
 -17-

BAB VI
SASARAN

A. Pelayanan Unit.
1. Tidak ada komplain dari pelanggan
2. Adanya penambahan jenis pelayanan pemeriksaan sesuai kebutuhan klinisi.
3. Semua pelayanan berjalan dengan baik
B. Sumber Daya Manusia (SDM)
1. Mendapatkan kecukupan jumlah tenaga di laboratorium.
2. Mendapatkan tenaga yang memenuhi kualifikasi laboratorium.
3. Orientasi dan praktek untuk pegawai baru di laboratorium.
4. Seminar/pelatihan dan praktek untuk pegawai lama untuk meningkatkan kualitas sumber
daya manusia. Bekerjasama dengan bagian Diklat untuk mengadakan pelatihan atau
seminar tentang K3 Laboratorium dan phlebotomy, serta para pemilik alat untuk
mengadakan refreshment training secara berkala untuk seluruh pegawai laboratorium.
C. Fasilitas dan Peralatan
1. Peralatan terpenuhi sesuai kebutuhan
2. Peralatan terinventaris secara rapi dan jelas
3. Peralatan laboratorium terkaliberasi, terawat sehingga memberikan hasil pemeriksaan yang
tepat dan akurat
4. Peralatan yang rusak atau gagal fungsi ditangani dengan baik dan dilakukan recall bila perlu
D. Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
 -18-

1. Mutu laboratorium yang diukur dari kesalahan pemberian hasil, kesalahan melakukan jenis
pemeriksaan dan kecepatan pelaporan nilai kritis
2. Pelaksanaan Quality Control dan monitor suhu kulkas dan ruangan serta Pelaksanaan
Pemantapan mutu eksternal (PME) dengan hasil baik.
3. Kejadian/insiden yang terkait keselamatan pasien terlapor, sehingga dapat dianalisis
penyebab dan dapat dicegah agar selanjutnya tidak terjadi lagi.
4. Identifikasi pasien pada saat pengambilan darah atau spesimen lain
5. Penyampaian hasil laboratorium dengan tepat, yaitu melakukan read back penyampaian hasil
lewat telpon, tidak terjadi kesalahan pemberian hasil.
E. Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Kepatuhan penggunaan APD 100%.
2. Kepatuhan cuci tangan 100%
3. Pemeriksaan kesehatan berkala petugas laboratorium dan Vaksinasi HVB untuk staf di
laboratorium dilaksanakan.
4. Limbah dibuang sesuai dengan jenis dan tempatnya
5. Pelporan kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja serta kejadian tertusuk jarum
6. Semua staf mendapat pelatihan tentang penyakit menular melalui darah dan penyakit
tuberkulosis
 -19-

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KEGIATAN PELAYANAN
Kegiatan pelayanan dilakukan setiap hari sesuai jenis pemeriksaan yang tersedia.

B. PROGRAM PENGEMBANGAN SDM

1. Tabel rencana kegiatan diklat intern yang akan diadakan/diikuti
PENGAJUAN PENGEMBANGAN STAF NON FORMAL (IN HOUSE TRAINING)
BAGIAN : Laboratorium tahun 2018
LAMA NAMA
PELAKSANAAN JUMLAH BIAYA
NO MATERI PENDIDIKAN PESERTA
Th Bl Mg Hr BULAN TEMPAT PESERTA ± (Rp)
1. PELATIHAN
analis yang
1 Phlebotomi 1 menyesuaikan menyesuaikan -
baru
2 SKP 1 menyesuaikan menyesuaikan 22

3 PPI 1 menyesuaikan menyesuaikan 22

5 K3 1 menyesuaikan menyesuaikan 22
Prosedur baru
dan penggunaan
6 1 menyesuaikan menyesuaikan 22
bahan berbahaya
yang baru

2. Tabel Rencana kegiatan diklat ekstern yang akan diadakan/diikuti

PENGAJUAN PENGEMBANGAN STAF FORMAL

 -20-

LAMA NAMA
PELAKSANAAN JUMLAH BIAYA
NO MATERI PENDIDIKAN PESERTA
Th Bl Mg Hr BULAN TEMPAT PESERTA ± (Rp)

1 Patelki 2 menyesuaikan menyesuaikan 2

2 ILKI 2 menyesuaikan menyesuaikan 1

Pelatihan
3 1 menyesuaikan menyesuaikan 1
Hematologi
Pelatihan
4 1 menyesuaikan menyesuaikan 1
urinalisa
Pelatihan
5 1 menyesuaikan menyesuaikan 1
Kimia Darah
Pelatihan
6 1 menyesuaikan menyesuaikan 1
Mikrobiologi
Pelatihan
7 1 menyesuaikan menyesuaikan 1
Immunologi
Pelatihan
9 Patient 1 menyesuaikan menyesuaikan 22
Safety

3. Kegiatan orientasi jika ada pegawai laboratorium yang baru

C. PROGRAM FASILITAS DAN PERALATAN

Kegiatan Jul Agt Sep Okt Nov Des

1. Pencatatan/inventaris alat
laboratorium
2. Kaliberasi eksternal
(sudah dilakukan untuk tahun 2018)
3. Pengadaan peralatan baru Sesuai Sesuai jadwal pengadaan dari RS
jadwal pengadaan dari RS dan uji
fungsi peralatan baru
4. Pemeliharaan, kontrol dan
kaliberasi internal
5. Pelaporan alat rusak dan perbaikan Setiap ada kerusakan
Setiap ada kerusakan

D. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENINGKATAN MUTU
Kegiatan Jul Agt Sep Okt Nov Des
1. Pencatatan indikator mutu dan
pelaporan ke Komite Mutu
2. Survey kepuasan pelanggan
3. Pelaksanaan QC dan monitor suhu
kulkas dan suhu ruangan
4. Tindakan koreksi cepat terhadap Bila ada masalah pada hasil pasien dan hasil QC
hasil
5. pelaksanaan pemantapan mutu
eksternal
 -21-

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN
KEGIATAN Juli Ags Sep Okt Nov Des
Pelatihan Patient Safety
Pencatatan Insiden
Keselamatan Pasien
Evaluasi oleh pimpinan
Rumah Sakit
E. PROGRAM K3 DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEGIATAN BULAN
Juli Ags Sep Okt Nov Des
Uji petik kepatuhan penggunaan
APD (oleh IPCN)
Uji petik kepatuhan cuci tangan
(IPCN)
Pencatatan kecelakaan dan
penyakit akibat kerja
Pemeriksaan berkala/vaksinasi

Pemberian susu (per bulan 1

kotak susu)
Pendidikan dan pelatihan SDM
tentang K3 dan PPI-RS (penyakit
menular)
 -22-

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

B. PROGRAM PELAYANAN
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data
pelayanan dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Kepala Instalasi Laboratorium dan
dilakukan analisa dan Rencana Tindak lanjut.
Pelaporan kegiatan pelayanan dari Kepala Ruang kepada Kepala Instalasi, yang akan dievaluasi
dan diteruskan ke Direktur.

C. PROGRAM PENGEMBANGAN SDM

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan. Pengajuan kebutuhan
tambahan tenaga dan kegiatan orientasi setiap ada pegawai laboratorium yang baru perlu
dipantau pelaksanaannya. Pelatihan/seminar terutama yang eksternal diajukan setiap ada
informasi pelaksaan.
Pelaporan berkala tentang kebutuhan tambahan tenaga dapat dilakukan sewaktu-
waktu ke bagian umum dan kepegawaian terkait permintaan dari BPSDM Kota Pagar Alam
serta kemungkinan penambahan jenis pemeriksaan. Sedangkan pelaporan pelatihan/seminar ke
bagian diklat RSUD Lahat.
D. PROGRAM FASILITAS DAN PERALATAN
Evaluasi kegiatan inventaris dan pemeliharaan alat dilakukan setiap hari. Setiap alat
laboratorium harus dilaksanakan harian dan setiap permasalahan alat sedapat mungkin
dilakukan penyelesaian/perbaikan segera. Pelaporan kegiatan inventaris dan pemeliharaan,
perbaikan bila ada kerusakan/trouble dapat secara langsung dan didokumentasikan dalam
catatan pemeliharaan alat.
 -23-

Untuk kegiatan pengadaan alat-alat laboratorium dilakukan evaluasi berkala setiap

bulan. Pengadaan mengikuti jadwal pengadaan RS.
E. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pencatatan indikator mutu dilakukan setiap ada kesalahan pemberian hasil, kesalahan
pemeriksaan dan waktu ditemukan nilai kritis. Pelaporan setiap bulan juga diberikan kepada
kepala instalasi untuk dilakukan evaluasi internal pelaksanaan kegiatan terkait kendala dan
kelayakan data. Data per 3 bulan dilaporkan ke komite PMKP.
Evaluasi QC dan monitor suhu dilakukan setiap hari oleh analis pelaksana, bila ada kesulitan
dikonsultasikan kepada kepala ruang atau langsung kepala instalasi/dokter penanggung jawab
agar bila terjadi trouble dapat segera diatasi.
Evaluasi pelaksanaan PME dilakukan setelah mendapatkan hasil PME. Hasil tersebut setelah
dianalisa oleh kepala instalasi dilaporkan kepada direktur.
Kejadian/insiden terkait keselamatan pasien dilakukan evaluasi setiap ada kejadian dan
dilanjutkan evaluasi setiap 3 bulan oleh komite PMKP.
F. PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA SERTA PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Evaluasi kegiatan k3 dan PPI juga dilakukan berkala setiap hari oleh supervisor. Perlu
dipastikan kegiatan kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan cuci tangan dilakukan setiap hari.
Evaluasi kegiatan ini untuk memastikan semua kegiatan dapat dijalankan sesuai jadwal atau
sesuai kebutuhan/kemampuan laboratorium/RS dalam melaksanakan kegiatan. Kegiatan
pemberian makanan bergizi dilakukan evaluasi setiap bulan, sedangkan pemeriksaan kesehatan
dilakukan evaluasi setelah pelaksanaan kegiatan tersebut.
 -24-

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Program Pelayanan
Jenis-jenis pelaporan pada kegiatan pelayanan di Instalasi Laboratorium meliputi:
a. Laporan Bulanan
1) Jumlah kunjungan, jenis pasien, jenis pemeriksaan
2) Laporan pemakaian reagen/BHP
3) Turn around time pemeriksaan laboratorium
b. Laporan Tahunan
1) Survey kepuasan pelanggan (setahun 1 kali)
2) Evaluasi Laboratorium rujukan 1 kali setahun
3) Jumlah pemeriksaan, jenis pasien, 10 pemeriksaan terbanyak
Pelaporan kepada Direktur melalui Bidang Penunjang, Evaluasi program pelayanan
dilakukan setiap 1 tahun.
B. Program Pengembangan Sumber Daya Manusia
1. Setiap tahun membuat rekapitulasi kebutuhan pelatihan laboratorium baik internal
maupun eksternal untuk diajukan ke bagian diklat RS.
2. Setiap akhir tahun membuat analisis beban kerja berdasarkan jumlah pasien dan
pemeriksaan pada tahun tersebut, serta permintaan kebutuhan tenaga kerja ke
manajemen rumah sakit
3. Kebutuhan SDM dan kebutuhan pelatihan diajukan tiap 1 tahun sekali.
4. Pelaporan kegiatan orientasi, pelatihan internal dan eksternal ke Direktur melalui
Bagian Diklat
5. Evaluasi pelaksanaan kegiatan pengembangan SDM dilakukan setiap 1 tahun
sekali oleh Kepala Instalasi Laboratorium.
C. Program Fasilitas dan Peralatan
 -25-

a. Setiap bulan laboratorium mengadakan rapat rutin dengan analis dan dokter
penanggung jawab laboratorium untuk mengevaluasi dan merencanakan
kegiatan-kegiatan pengadaan, perbaikan atau pemeliharaan alat
b. Evaluasi peralatan laboratorium, terutama untuk perpanjangan kontrak
peralatan laboratorium KSO dilakukan 1 tahun sekali meliputi hasil kontrol
kualitas, kalibrasi, ketersediaan reagen, ketersediaan teknisi yang handal,
rutinitas maintenance, kecepatan dan ketepatan trouble shooting.
D. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Peningkatan Mutu Pelayanan
Pelaporan hasil indikator mutu klinik Instalasi Pelayanan Laboratorium
dilakukan bulanan oleh koordinator mutu, evaluasi 3 bulanan oleh tim
program mutu dan keselamatan pasien (PMKP), dan evaluasi tahunan oleh
tim monitoring dan evaluasi (Monev) ke direktur. Pelaksanaan PMI dan PME
dilakukan evaluasi oleh kepala instalasi 1 tahun sekali dan dilaporkan ke
direktur.
2. Program Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien setiap kali ada kejadian dan dilakukan
evaluasi oleh Komite PMKP setiap 6 bulan
E. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Pencegahan dn Pengendalian Infeksi
1. Pencatatan kejadian akibat kerja atau kecelakaan kerja dilakukan dalam pengisian
surveilains K3, Pelaporan dilakukan setiap bulan ke panitia K3
2. Pelaporan kejadian infeksi dilakukan setiap bulan ke panitia pencegahan dan
pengendalian infeksi atau IPCN
3. Pemeriksaan kesehatan karyawan sesuai program K3 RS dan dievalusi juga oleh
Instalasi Laboratorium
4. Evaluasi vaksinasi HVB untuk staf di laboratorium untuk staf yang belum mengikuti
program ini sesuai kebutuhan
5. Uji petik kepatuhan menggunakan APD dan cuci tangan dilaporkan ke IPCN dan di
evaluasi setiap 1 tahun.

Mengetahui, Lahat,
Kabid. Pelayanan Medik Ka. Instalasi Laboratorium

Yuniar, BSc dr. Dina Ekawati, SpPA

NIP. 196301011988022002 NIP. 197803162009032001
 -26-

Menyetujui,
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

dr. Hj. Laela Cholik, M.Kes

NIP. 197003292002122002