TENTANG
MEMUTUSKAN :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Pasal 2
Pasal 3
c. meningkatkan KADARZI;
BAB III
PELAKSANAAN RW SIAGA
Bagian Kesatu
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Bagian Kedua
Susunan Kepengurusan
Pasal 7
Bagian Ketiga
Kegiatan RW Siaga
Pasal 8
Bagian Keempat
Pelaporan RW Siaga
Pasal 9
BAB IV
Bagian Kesatu
Pasal 10
Pasal 11
Pasal 12
Bagian Kedua
Susunan Kepengurusan
Pasal 13
a. Ketua : Lurah
b. Sektetaris : Seketaris Lurah
c. Bendahara : Bendahara Kelurahan
f) Kader Kesehatan;
g) Kader Tanggap Gangguan Bencana
(TAGANA);
h) Tokoh Masyarakat; dan
i) Karang Taruna.
(2) Kepengurusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipilih
dan disepakati dalam Forum Musyawarah Kelurahan.
Bagian Ketiga
Pasal 14
Bagian Keempat
Pasal 15
BAB V
PERAN SERTA
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 16
Bagian Kedua
Pasal 17
Bagian Ketiga
Masyarakat
Pasal 18
BAB VI
PEMBINAAN
Pasal 19
BAB VII
PEMBIAYAAN
Pasal 20
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 21
Pasal 22
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 April 2016
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 29 April 2016
ttd.
SAEFULLAH
YA 'AN YUHANAH
NIP 196508241994032003
Lampiran I : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
FORMAT
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Format 1
Keterangan :
(* : Sebutkan jumlah yang ada dan Frekuensi
KETUA RW
Format 2
Demikian surat permohonan penetapan RW Siaga, atas kerja samanya, saya ucapkan
terima kasih.
KETUA RW
Format 3
FORMULIR
Lurah Kelurahan
Format 4
Demikian surat permohonan penetapan Kelurahan Siaga Aktif, atas kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.
LURAH KELURAHAN
( .)
Lampiran II : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
FORMAT
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Bagan 1
PENANGGUNG
JAWAB
KETUA RW
KETUA
(TOKOH MASYARAKAT / KETUA RW)
WAKIL KETUA
(KETUA TIM PKK RW)
SEKRETARIS BENDAHARA
SEKRETARIS RW BENDAHARA RW
PENANGGUNG
JAWAB
LURAH
KETUA
LURAH
SEKRETARIS BENDAHARA
SEKRETARIS LURAH BENDAHARA LURAH
PELAPORAN
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Alur 1
BPMPKB
RW SIAGA
Keterangan :
Laporan
_._._._.* Tembusan
Alur 2
BPMPKB
KELURAHAN SIAGA
AKTIF
Keterangan :
Laporan
_._.> Tembusan
ra
-,,
,f2t
4-,
v)
C.D
Indikator *)
U")
rr)
r.1
%-1
Nama Nakes
Sumber Daya Manusia
PELAPORAN RWSIAGA
Nama Toma
Nama Kader
C CLI 0 C
(13 —Y ._
Y (13
..c al Ci) W
RW Siaga
.5 c CD •,•/*
.0 .
'5 =.
o '''' :,-• C ) ( s
-Y
-C3 CD CD '-
U) 4-
C ca
• %-
CD 0- >,
Tanda (V)
(a c 4- U) Cc)
E.. -8
ICS >. "C)
CO al ca E
= c -C2 -0 J=2 u) U)
rll .a3 cj, 'cr)
.2 C° i
0 CD C "Cl CO -,2 cl-
Keterangan Indikator : *) Beri
c
CL •-• :e- a)
c2.. •%
c 06) c fu b)
u) u
(2 a co 21
'6 2
. co — (u
--
RWYang Ada
u)
u) CD :— CD
u- 5 (O (D C --e)
o .(7) . (5 >
0_ .
C (.17/ E =to u)
es c a) CLS as
(u (t cm a)
• O) ,- U)
• --- cs) c
U) CO CD •- CO CD ., C CC5
._ (/) (I) .0
(1)as =L-
',2 as :.2
E .G,. E ;' E c» E 'k
.. 0
a) as eo a) %
r a) s'" CD CD CD
1
-C. E co
0
Z N Cr) t L.r) (c)
a)
a)
c
CL
o
c\I
Lu.
PELAPORANREKAPITULASIRWSIAGA o.
o
Z
Kelurahan
Seluruhnya Siaga
,
, Jumlah
CCI
al
-0
Pratama Purnama Mandiri
2
>,
JumlahKader JumlahToma
Nakes
LURAHKELURAHAN
ro
4-,
ro
%...
4-,
(i)
YANGMEMBUATLAPORAN
m
1-i
r-si
,-1
,-1
,—I
C)
a—I
Crt
Indikator *)
oo
r«..
up
1..r)
d-
m
PELAPORANKELURAHAN SIAGA AKTIF
rsi
,-1
Nama Na kes
Sumber Daya Manusia
Nama Kader Nama Toma
c rn
co co
co IY .to c
_c (J) E =
(J) (.) (ts
u) c
a) -› E) as
Y co o _c
1m0..
Kelurahan Siaga
.<•R3
2 c
cac
C >. co :•-• i:l)
Aktif
U) CTS CCI
CS$ aS "C7 -.Y
>, CD
ccs 2 `c) -,.,1 ca
co al
Tanda (V)
Y ▪- ..,
',-- -C
= a) cu CSJ
>, a) -
- 6 E
a. a "-E' E w
F
co co U) =
Keterangan Indikator : *) Beri
co co co co 8 c 0- E u) •(-12 f:
Kelurahan Yang Ada
u) u) u) u) (2 -,?, _Y
ti) -c)„, U)
sv =1 2 ca
CI gj Cri c cea .1;
a) w 2 i
CC 0C fY f2C co ea co cr)
_. _. .._ >,,_ c
== = (6) cu C-`3n -1:3 9
cc 9:.5 ca
m a9
c -E-. c --C. 2 -201 -ccocics—(0eo(0
a) a) a) a) c c”) ca _. < „,
"1:3 ,— •cT) c
-P_ -E2. +2 E"-- - -- m coc ,--03c—
-E2 CE
Q- -
• ... ... ic5 a. _ _ 0 „j" ,_ E
(0 cTs E
a) -2 C cp
C _c C C , , k,- CL 0 co 0_ lo. CL
co co co co '''' '
-C7 -C) "L:J 1:3 03 CO (CI U) 03 Cf3 ccs E as E = cu
• == -0 -0 -c ai -c=3 -0-c:) oe -c:3 CD ij -C,
<2 <
o
Z c.iLN 000d c.i c(5
CL
•,,i-
M
E3_,
T)
c
0
0.
JumlahKelurahan JumlahKelurahan
o
Z
Sumber Daya Manusia Jumlah Strata
Seluruhnya Siaga Aktif
Jumlah co
-o
g
JumlahKader JumlahToma Pratama >, Purnama Mandiri
Nakes
KEPALACAMATKECAMATAN
STRATA
YANGMEMBUATLAPORAN
r",
l.D
*
t7C Li")
0
I—• ..,.
<
Y
__.
0
z tY)
_
r•J
,--I
NAMA NAKES
SU MBER DAYA MANUSIA
KEPALAPUSKESMAS/LURAH/TP-PKKKELURAHAN
NAMA TOMA
LAPORANRWSIAGA
NAMA KADER
RW SIAGA
c ..0
o .c7)
C7)
if)
as co .c)
a) 12 • — C6
c -C3 1:) T‘5
cn (1) cL (77
CD : n3
(% _c
tO -c0
(13
a.
03 (.2 ,cy cr) ci) • —
«.0 >,
E 7?)
• • o th o-
L6- -c•T3. E
ccs
c‘l a,) E
ez3 0.)
"C5 C6 a) (15 .77) -0
— .(7) cy)
c - --
cz$ E =
E
2.(D E
cD E
(D E
(D
E co
Q)
0
Z Cr) <Zr LO(D h.
-i-c
u_
_
o
LAPORANREKAPITULASIRWSIAGA
o
z
KELURAHAN J UMLAHRW SUMBERDAYA MANUSIA
SELURUHNYA SIA GA
JUMLAH JUMLAH PRATAMA PURNAMA MANDIRI
>-
a
<
<
JUMLAH
KADER TOMA NAKES
KEPALAPUSKESMASKECAMATAN