TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/01/2021 150809410930006 DAK SRINI 4-10-1993

1506085005730001 WINDARTI 5-5-1973
1506087112690001 SANIA 1-12-1969
1506086403870001 LUSIYANTI 4-3-1987
1506085004820002 BANISAH 5-4-1982
1506085202800001 SUMIATI 2-2-1980
1506084908850001 SULIATI 9-8-1985
3506104808620004 WAKINI 8-8-1962
1205064105890001 SRINAWATI 10-5-1989
1506084605950003 RINI 6-5-1995
1506084502930001 TRI RIMBAWATI 5-2-1993
1509076608790005 SRI KOMARIA 6-8-1979
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.03 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

153.00 50.00 84 TIDAK

150.00 47.00 89 TIDAK
156.00 48.00 88 TIDAK
157.00 51.00 80 TIDAK
154.00 49.00 76 TIDAK
158.00 4.00 78 TIDAK
160.00 55.00 88 TIDAK
158.00 47.00 80 TIDAK
154.00 46.00 78 TIDAK
154.00 53.00 89 TIDAK
160.00 60.00 80 TIDAK
156.00 53.00 83 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/2/2021 3606100107670253 SUMADI 01/07/67

3606104808620004 WAKINI 09/08/62
SUJARI
NGADMIN
MUDATSIR
MUSRIPAH
SUPINGAH
SUKARNI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 04
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 05
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 05
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 170 80
TIDAK TIDAK 180 100
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

152.00 47.00 78
154.00 49.00 80
160.00 55.00 84
158.00 52.00 80
156.00 65.00 86
155.00 72.00 98 YA
154.00 54.00 81
150.00 47.00 79
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

DIABETES MILITUS GESTASIONAL

GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-09-2020 1506084908850001 SULIATI 9-8-1985

3506104808620004 WAKINI 8-8-1962
1205064105890001 SRINAWATI 10-5-1989
1506084605950003 RINI 6-5-1995
1506084502930001 TRI RIMBAWATI 5-2-1993
1509076608790005 SRI KOMARIA 6-8-1979
1506084211760001 JUWANTI 2-11-1976
150809410930006 DAK SRINI 4-10-1993
1506085005730001 WINDARTI 5-5-1973
1506087112690001 SANIA 1-12-1969
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.03 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.04 SP
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 90

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

160.00 55.00 88 TIDAK

158.00 47.00 80 TIDAK
154.00 46.00 78 TIDAK
154.00 53.00 89 TIDAK
160.00 60.00 80 TIDAK
156.00 53.00 83 TIDAK
153.00 52.00 85 TIDAK
153.00 50.00 84 TIDAK
150.00 47.00 89 TIDAK
156.00 48.00 88 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPER KOLESTEROL

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/04/2023 1506084605630001 ROMLAH 6/5/63

1506084705600001 RAFIAN 7/5/60
1506084107690001 KARSIDA 1/7/69
12052167058220001 WARSINI 7/5/1982
121807550840002 SRI RAHAYU 5/5/84
1506084309890001 FITRI YANI 3/9/89
1506085012860001 ASNI 1/2/86
150608601278000 SAROH 1/2/78
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Diabetes TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

161.00 48.00 77
159.00 50.00 80
150.00 48.00 83
160.00 49.00 85
158.00 56.00 84
155.00 50.00 87
157.00 53.00 89
160.00 49.00 87
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

17/5/2023 1506085205650001 BOINI 6/5/1964

1506084605630001 ROMLAH 6/5/63
1506084107790011 SUHERNI 1/7/79
15060844065800001 HALIMAH 4/6/58
1506081405560001 SELAMET 4/5/56
1205064105890001 SRINAWATI 5/1/90
1508044610890002 MUATIN 6/10/89
1406124506820004 FATIMAH 5/6/82
'1603134107480153 MURSIDA 5/12/50
1603135007820004 NILA 10/7/82
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI RT.10 S.P

PEREMPUAN JAMBI RT.9 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT. 09 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT.10 S.P
LAKI-LAKI JAMBI RT.10 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT.10 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT. 07 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT. 11 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT. 08 S.P
PEREMPUAN JAMBI RT. 08 S.P
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

tidak tidak 120 70

tidak tidak 130 90
tidak tidak 120 80
tidak tidak 110 70
tidak tidak 110 60
tidak tidak 100 60
tidak tidak 130 90
tidak tidak 110 70
tidak tidak 100 60
tidak tidak 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

151.00 55.00 83 tidak

142.00 40.00 80 tidak
152.00 60.00 80 tidak
150.00 59.00 85 tidak
147.00 50.00 75 tidak
162.00 46.00 64 tidak
155.00 44.00 70 tidak
154.00 66.00 92 tidak
150.00 39.00 65 tidak
163.00 70.00 89 tidak
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

17/11/2020 1506084110850002 SITI AISAH 1/1/1985

1509046012850002 DUNIPAH 20/12/1985
1509041313860003 EDI PUJO SETIYO 13/12/1988
1506084803650001 TURIYAH 9/3/1965
1506081602620001 MARYONO 16/2/1962
1506086005920001 MELIAWATI 20/5/199
1509044709890005 RUSMALA 7/9/1998
1509044105810004 WIJI LESTARI 1/5/1981
1310037007990001 HOIRUNISA 30/7/1994
1310111207840002 ISALMAN 12/7/1994
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02 SUNGAI PAUR
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

tidak
tidak
tidak
Penyakit Hipertensi tidak
Penyakit Hipertensi tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak YA tidak
tidak tidak YA tidak
tidak tidak TIDAK tidak
tidak tidak TIDAK tidak
tidak tidak TIDAK tidak
tidak tidak TIDAK tidak
tidak tidak TIDAK tidak
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

tidak tidak 110 70

tidak tidak 120 90
tidak tidak 120 80
tidak tidak 180 100
tidak tidak 160 90
tidak tidak 120 60
tidak tidak 110 70
tidak tidak 100 70
tidak tidak 120 70
tidak tidak 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

152.00 56.00 87 tidak

162.00 64.00 92 tidak
155.00 57.00 83 tidak
156.00 50.00 83 tidak
150.00 47.00 84 tidak
153.00 54.00 76 tidak
156.00 50.00 80 tidak
153.00 49.00 81 tidak
154.00 53.00 79 tidak
150.00 52.00 811 tidak
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-07-2022 1506085603640001 TUMINAH

1812015603750004 SULASMI
1812011510720011 SARIMAN
1506085104820002 ROSMAWATI
KAUFATUNISa
1509091402650001 IRAN SUBANDI
1404084608870004 AMINAH
3307014410850002 SUTRINA
1404091708830007 AHMAD YANI
3506100107570253 SUMADI
3506104808620004 WAKINI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 12 SUNGAI PAUR
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Kolesterol Tinggi TIDAK

TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 130 50

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 100 60
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

156.00 46.00 91
170.00 57.00 74
166.00 40.00 65
162.00 64.00 96
164.00 64.00 86
160.00 71.00 97
150.00 43.00 64
165.00 66.00 83
164.00 64.00 89
155.00 46.00 86
151.00 50.00 87
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPER KOLESTEROL

HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-08-2022 1506054505560001 SONTEN 05-11-1956

1506055203620001 SUPINI 13-07-1963
150605430240001 WAGIRAH 10-05-1940
1402086105820001 ISMAWATI 11-03-1985
1506085409620001 SUTIPAH 12-09-1962
1506054506790002 BASINAH 05-09-1979
1506054506790002 KATAMSO 01-02-1977
1402081512890001 DARMAWAN 15-12-1989
1402085311920002 DWINURMA 13-1101992
15060571003680001 JUMINAH 09/03/1963
1506055203470001 ROKATI 12-03-1947
1509094101620005 KARTI 13-04-1959
1509090101450004 SOPIAN 10-06-1955
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.08 S P

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT. 05 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 06 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 06 S P
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 06 S P
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 06 S P
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 185 110

TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 150 110
TIDAK TIDAK 170 100
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

155.00 60.00 93 TIDAK

146.00 59.00 94 TIDAK
140.00 39.00 75 TIDAK
154.00 54.00 82 TIDAK
149.00 47.00 97 YA
152.00 52.00 88 TIDAK
164.00 57.00 80 TIDAK
160.00 56.00 87 TIDAK
158.00 73.00 94 TIDAK
161.00 30.00 93 TIDAK
150.00 51.00 83 TIDAK
150.00 51.00 78 TIDAK
151.00 45.00 81 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Gizi
Gizi
Gizi
Diberikan Obat Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

17-09-2022 150608561266000`1 DIANA 16/12/1966

1506081009660002 DEMON 10/9/1966
1506084812800001 SUAMSIH 8/12/1980
1506085205650001 BOINI 12/5/1965
1807055703620001 SUYATI 17/3/1962
1506084605630001 ROMLAH 6/5/1963
1506084107690001 KASIDAH 1/7/1969
150083012620001 SUTARJO 30/12/1962
1506084705600001 RAFIAH 7/5/1960
1509014112610001 SUMIATI 1/12/1961
1406094905600001 LAMINAH 9/5/1960
1406090407580001 SARDIK 4/7/1958
1506084406580001 HALIMAH 4/7/1958
1506081405560001 SELAMET 4/5/1956
1807050705540002 MISNO 7/5/1954
12070243049800008 IRA 3/4/1998
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT.10 SP
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA DOSEN/GURU BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 90

TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 200 120
TIDAK TIDAK 160 70
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 137 70
TIDAK TIDAK 155 70
TIDAK TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK 160 60
TIDAK TIDAK 120 60
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 203 110
TIDAK TIDAK 144 80
TIDAK TIDAK 130 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

145.00 40.00 75 TIDAK

154.00 70.00 100 TIDAK
147.00 50.00 82 378
151.00 59.00 92 TIDAK
143.00 52.00 83 493
142.00 42.00 79 381
151.00 60.00 90 TIDAK
153.00 50.00 78 TIDAK
158.00 59.00 92 TIDAK
147.00 66.00 100 TIDAK
144.00 40.00 76 TIDAK
163.00 45.00 65 TIDAK
151.00 64.00 95 TIDAK
147.00 56.00 78 TIDAK
146.00 40.00 76 TIDAK
152.00 46.00 70 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA TANGGAL LAHIR *

18-10-2021 3606100107670253 SUMADI 01/07/67

3606104808620004 WAKINI 09/08/62
1506084605630001 ROMLAH 6/5/63
1506084705600001 RAFIAN 7/5/60
1506084107690001 KARSIDA 1/7/69
1506084990670001 PURWATI 9/9/67
12052167058220001 WARSINI 7/5/1982
121807550840002 SRI RAHAYU 5/5/84
1506084309890001 FITRI YANI 3/9/89
1506085012860001 ASNI 1/2/86
150608601278000 SAROH 1/2/78
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 03
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 09
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 110 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

152.00 47.00 78
160.00 70.00 99
161.00 48.00 77
159.00 50.00 80
150.00 48.00 83
158.00 50.00 87
160.00 49.00 85
158.00 56.00 84
155.00 50.00 87
157.00 53.00 89
160.00 49.00 87
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15/11/2022 1506055908990001 RIKA 19/8/1999

3316021906960002 AGUNG 19/8/1996
1505081404850001 SURATMAN 14/4/1985
1210144707920006 IRMA 7/0/1992
1506081906670001 JOKO 19/8/1987
1506086510900002 SITI RANIAH 25/10/1990
1506051201970001 SUHERI 12/0/1997
150704523010002 MAIMANAH 12/3/2001
'1506082512930001 APRIANSYAH 25/12/1993
1571075504940023 YENTI 15/4/1994
1509040210930003 LUKMAN 2/10/1993
1506085809960001 RENI 18/09/1996
1507061509960002 DARMAJI 15/9/1996
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

JAMBI RT. 08 SUNGAI PAUR

JAMBI RT. 08 SUNGAI PAUR
JAMBI RT.11 S.P
JAMBI RT.12 S.P
JAMBI RT. 12 S.P
JAMBI RT. 12 S.P
JAMBI RT. 8 S P
JAMBI RT. 8 S.P
JAMBI RT. 8 S.P
JAMBI RT. 8 S.P
JAMBI RT. 8 S.P
JAMBI RT.8 S.P
JAMBI RT.12 S.P
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

tidak
ya
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

tidak tidak tidak tidak

tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

tidak tidak 120 70

tidak tidak 130 90
tidak tidak 120 80
tidak tidak 110 70
tidak tidak 110 60
tidak tidak 100 60
tidak tidak 130 90
tidak tidak 110 70
tidak tidak 100 60
tidak tidak 120 80
tidak tidak 120 80
tidak tidak 110 70
tidak tidak 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

152.00 58.00 88 tidak

162.00 63.00 92 tidak
155.00 55.00 83 tidak
156.00 53.00 85 tidak
150.00 47.00 78 tidak
153.00 52.00 78 tidak
157.00 50.00 84 tidak
150.00 47.00 76 tidak
160.00 50.00 83 tidak
160.00 45.00 75 tidak
162.00 64.00 90 tidak
154.00 45.00 78 tidak
158.00 53.00 86 tidak
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15/12/2020 1509076910920001 NURSAIDAH 29/10/1992

1506054608540001 REBO 4/9/1954
1506054508500003 SUKINA 05/08/1950
1506052001660001 KASIADI 20/01/1966
15060860090210001 SUCI 20/09/2000
1506080101571001 SUDIRMAN 01/01/1957
1506084101591001 SARTIAH 01/01/1959
1506051307550001 JUMARI 13/07/1955
1506054306580001 CASTIAH 03/06/1958
1506050701950001 WAHYUDI KISWORO 07/01/1995
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 04

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 01
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 01
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 04
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 01
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 01
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 01
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat RT 02
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 60
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 48.00 76
160.00 54.00 83
152.00 49.00 78
156.00 46.00 77
157.00 48.00 78
153.00 52.00 83
150.00 48.00 79
152.00 47.00 76
154.00 48.00 81
157.00 49.00 74
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI