TEST KEMANDIRIAN

No. Dokumen :
SOP/LS/VII/03/2016
No. Revisi : 01
SPO Tanggal Terbit :
2 Januari 2018
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas Dr, Gita Nur Fitriandari
KEDUNGMUNDU

1. Pengertian Pemeriksaan tes kemandirian adalah pemeriksaan untuk mengetahui

kemampuan melaksanakan kehidupan sehari-hari pada lanjut usia
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemeriksaan tes
kemandirian pada pasien lanjut usia
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor
440/SK/DES/VII.001/2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Pedoman Puskesmas Santun Lansia Kementerian Kesehatan RI
2010
2. Peraturan Menteri Keseharan Republik Indonesia Nomor 67 tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lanjut usia
di Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien lansia sesuai nomor urut
Langkah- 2. Petugas menyapa dan member salam kepada pasien lansia
langkah 3. Petugas mempersilakan pasien untuk duduk dengan ramah dan
sopan
4. Petugas menjelaskan tes yang akan dilakukan kepada pasien lansia
5. Petugas menanyakan kemampuan melaksanakan kegiatan
kehidupan sehari-hari dengan menggunakan form tes kemandirian
6. Petugas menanyakan tentang kegiatan dasar pada lansia(makan
minum,mandi,berjalan,b.a.k/b.a.b)
7. Petugas menanyakan pada lansia pekerjaan rumah yang dapat
dikerjakan(memasak,mencuci,berkebun)
8. Petugas menanyakan kegiatan diluar rumah kepada lansia
(belanja,arisan,mengambil pension,pengajian)Petugas mencatat
hasil tes dan menentukan hasil tes berdasarkan kategori sebagai
berikut :
Kategori A : Ketergantungan , dalam melaksanakan
Kegiatan sehari-hari sangat tergantung pada
Bantuan orang lain
Katergori B : Ada gangguan , dalam melakukan kegiatan
Kadang-kadang perlu bantuan
Kategori C : Mandiri , tanpa bantuan orang lain
9. Pemeriksaan tes kemandirian dilakukan 6 bulan sekali
6. Unit terkait RP. Lansia
7. Dokumen Form tes Kemandirian
Terkait

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1 Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor 2 Januari 2018
440/SK/DES/VII.001/2017 tentang Pelayanan Klinis