SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : GINANDA JUNIATI HASAN

Tempat Tanggal Lahir : KWANDANG, 27 JUNI 1998
Alamat : DESA KATIALADA KECAMATAN KWANDANG
KABUPATEN GORONTALO UTARA
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah
benar dan bersama ini pula saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah / STTB (dilegalisir)
2. Fotocopy Raport Kelas I, II dan III (dilegalisir)
3. Pas Foto Hitam Putih Terbaru Ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya
ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Gorontalo, Juni 2017

Yang Menyatakan

GINANDA JUNIATI HASAN

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MIEKE WIDIAWATI BIYA

Tempat Tanggal Lahir : GORONTALO, 09 MEI 1998
Alamat : DESA KATIALADA KECAMATAN KWANDANG
KABUPATEN GORONTALO UTARA
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 GORONTALO UTARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah
benar dan bersama ini pula saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah / STTB (dilegalisir)
2. Fotocopy Raport Kelas I, II dan III (dilegalisir)
3. Pas Foto Hitam Putih Terbaru Ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya
ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Gorontalo, Juni 2017

Yang Menyatakan

MIEKE WIDIAWATI BIYA