PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR

Jalan Sultan Agung No. 17A Telepon (031) 8921942 Fax. (031) 8060766
S I D O A R J O 61211

Sidoarjo, 6 Nopember 2019

Nomor : /PPKOM-JJ/S/X/2019
Hal : Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan dan Bukti Pendukung

Kepada Yth.
Sdr. Kepala Dinas PU Bina Marga dan
Sumber Daya Air
Kabupaten Sidoarjo
Jalan Sultan Agung no. 17 A
di
SIDOARJO

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang /

Jasa Pemerintah dan aturan turunannya, dengan ini mengusulkan penetapan sanksi daftar
hitam atas perbuatan / tindakan yang dilakukan oleh:
a. Identitas Peserta Pemilihan / Penyedia
i. Nama Peserta Pemilihan / Penyedia : CV. KENCANA JAYA ABADI
ii. Alamat : Jl. Durian II Blok Ajif 9/19 RT. 004 RW.
002 Margasari Tigaraksa
iii. NPWP : 31.357.910.4-451.000
iv. Nomor Izin Usaha : 1-007014-3603-2-007014/155-
DPMPTSP
b. Data Paket Pekerjaan
i. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Magersari
ii. Nilai kontrak / nilai total HPS : Rp. 2.130.564.451,92
iii. Tahun Paket Pekerjaan : 2019
iv. Persentase realisasi pekerjaan : 0%
(apabila sudah berkontrak)
c. Perbuatan / tindakan yang dilakukan : Melaksanakan Kontrak Pekerjaan
Peserta Pemilihan / Penyedia Konstruksi Pembangunan Jembatan
Magersari
d. Detil perbuatan / tindakan yang dilakukan : Tidak melakukan kegiatan sesuai
Peserta Pemilihan / Penyedia kontrak (progress fisik 0%) walaupun
dilakukan teguran, evaluasi kegiatan
sampai dengan dilaksanakan Show
Cause Meeting.
 Demikian kami sampaikan, dan selanjutnya kami mohon dengan hormat untuk
diterbitkan Keputusan Penetapan Sanksi Daftar Hitam kepada Peserta Pemilihan / penyedia
yang bersangkutan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Pembangunan Jembatan

Ir. JUDI TETRAHASTOTO

NIP. 19670423 199403 1 010
Tembusan :
1. Sdr. Kepala Kejaksaaan Negeri Sidoarjo
2. Sdr. Ketua TP4D Kejaksaan Negeri Sidoarjo
3. Sdr. Direktur CV. Kencana Jaya Abadi
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR
Jalan Sultan Agung No. 17A Telepon (031) 8921942 Fax. (031) 8060766
S I D O A R J O 61211

Sidoarjo, 2019
Nomor : /PPKOM-JJ/S/X/2019
Hal : Pemberitahuan Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan dan Bukti Pendukung

Kepada Yth.
Direktur CV. Kencana Jaya Abadi
Jl. Durian II Blok Ajif 9/19 RT. 004 RW. 002
Margasari Tigaraksa
di
TANGERANG

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah dan aturan
turunannya, dengan ini mengusulkan penetapan sanksi daftar hitam atas perbuatan / tindakan yang dilakukan oleh:
a. Identitas Peserta Pemilihan / Penyedia
v. Nama Peserta Pemilihan / Penyedia : CV. KENCANA JAYA ABADI
vi. Alamat : Jl. Durian II Blok Ajif 9/19 RT. 004 RW.
002 Margasari Tigaraksa
vii. NPWP : 31.357.910.4-451.000
viii. Nomor Izin Usaha : 1-007014-3603-2-007014/155-
DPMPTSP
b. Data Paket Pekerjaan
v. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Magersari
vi. Nilai kontrak / nilai total HPS : Rp. 2.130.564.451,92
vii. Tahun Paket Pekerjaan : 2019
viii. Persentase realisasi pekerjaan : 0%
(apabila sudah berkontrak)
c. Perbuatan / tindakan yang dilakukan : Melaksanakan Kontrak Pekerjaan
Peserta Pemilihan / Penyedia Konstruksi Pembangunan Jembatan
Magersari
d. Detil perbuatan / tindakan yang dilakukan : Tidak melakukan kegiatan sesuai
Peserta Pemilihan / Penyedia kontrak (progress fisik 0%) walaupun
dilakukan teguran, evaluasi kegiatan
sampai dengan dilaksanakan Show
Cause Meeting.
 Demikian kami sampaikan, dan selanjutnya kami mohon dengan hormat untuk
diterbitkan Keputusan Penetapan Sanksi Daftar Hitam kepada Peserta Pemilihan / penyedia
yang bersangkutan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Pembangunan Jembatan

Ir. JUDI TETRAHASTOTO

NIP. 19670423 199403 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR
Jalan Sultan Agung No. 17A Telepon (031) 8921942 Fax. (031) 8060766
S I D O A R J O 61211

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
Nomor : 188 / / 438.5.3 / 2019

TENTANG

PENETAPAN SANKSI DAFTAR HITAM

PADA DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR
KABUPATEN SIDOARJO,

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR

KABUPATEN SIDOARJO

Menimbang : a. Surat Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam Pejabat Pembuat Komitmen Nomor
: 188 / / 438.5.3 / 2019 tanggal.............. 2019 ;
b. Surat Keberatan Peserta pemilihan / penyedia (apabila ada keberatan);
c. Surat Rekomendasi Inspektorat Kabupaten Sidoarjo Nomor :............................
tanggal .................... 2019
Mengingat : Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Dan Sumber Daya Air
tentang Penetapan Sanksi Daftar Hitam
KESATU : Menetapkan Sanksi Daftar Hitam kepada :

a. Identitas Peserta Pemilihan / Penyedia

i. Nama Peserta Pemilihan / : CV. KENCANA JAYA ABADI
Penyedia
ii. Alamat : Jl. Durian II Blok Ajif 9/19 RT. 004
RW. 002 Margasari Tigaraksa
iii. NPWP : 31.357.910.4-451.000
iv. Nomor Izin Usaha : 1-007014-3603-2-007014/155-
DPMPTSP
b. Data Paket Pekerjaan
i. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jembatan
Magersari
ii. Nilai kontrak / nilai total HPS : Rp. 2.130.564.451,92
 iii. Tahun Paket Pekerjaan : 2019
iv. Persentase realisasi pekerjaan : 0%
(apabila sudah berkontrak)
c. Perbuatan / tindakan yang dilakukan : Pengadaan Barang / Jasa untuk
Peserta Pemilihan / Penyedia Pekerjaan Konstruksi
d. Detil perbuatan / tindakan yang : Tidak melakukan kegiatan
dilakukan Peserta (progress 0%) walaupun
dilakukan teguran sampai dengan
dilaksanakan Show Cause
meeting I, II, dan III serta evaluasi
kegiatan I dan II
f. Masa berlaku sanksi daftar hitam : ........... tahun
(mengacu pada pasal 6)

KEDUA : Peserta Pemilihan / Penyedia dimaksud diktum KESATU dikenakan sanksi berupa
larangan mengikuti kegiatan Pengadaan barang / jasa sejak tanggal penetapan.
KETIGA : Peserta pemilihan / Penyedia dimaksud diktum KESATU dicantumkan dalam Daftar
Hitam dan Daftar Hitam Nasional.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KELIMA : Apabila terdapat kesalahan administratif dalam penetapan keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : ..................
KEPALA DINAS PU BINA MARGA
DAN SUMBER DAYA AIR
KABUPATEN SIDOARJO

Ir. SUNARTI SETYANINGSIH, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19690103 199403 2 007
Tembusan :
1. Bpk. Bupati Sidoarjo;
2. Sdr. Inspektur Kabupaten Sidoarjo
3. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Jembatan