FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENNY H. BONAI

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak dan
atas nama : PT. PRATAMA SINAR PAPUA

Alamat : FRANS KAISEPO RUKO PASIFIK PERMAI NO 6

Telepon : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. PRATAMA SINAR PAPUA
berdasarkan Akte Notaris HELIEN SOMALAY, SH, M.Kn Nomor -55- tanggal 10
Agustus 2020
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINSTRASI
1. Nama Badan Usaha : PT. PRATAMA SINAR PAPUA
2. Status : √ Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : FRANS KAISEPO RUKO PASIFIK PERMAI NO 6

3.
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telpon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran dasar
a. Nomor : -08-
b. Tanggal : 10 Maret 2014
c. Nama Notaris : LILIS HERYENI, SH, Spi, M.si
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM : AHU-10-05445.PENDIRIAN-PT.2014
2. Akta/Anggaran dasar Perubahan terakhir
a. Nomor : -55-
b. Tanggal : 10 Agustus 2020
c. Nama Notaris : HELIEN SOMALAY, SH, M.Kn
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM : AHU-AH.01.03-0342204

C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama Nomor Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha
1. DENNY H. BONAI 9171030807890005 Direktur Utama
2. SILVESTER 9102013101830002 Komisaris Utama
3. ELIAS WANGGAI 9171011911720004 Direktur

D. IZIN BADAN USAHA

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
a. Nomor : 1-008128-9471-2-00505
b. Tanggal : 22 Maret 2021
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2021
Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
3. Instansi Penerbit :
Kota Jayapura
1. Tanda Daftar Perusahaan/NIB
a. Nomor : 2608.1.47.002149
b. Tanggal : 20 Maret 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 02 Juni 2024
Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
3. Instansi Penerbit :
Kota Jayapura

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA

1. Sertifikat Badan Usaha
a. Nomor : 0-9471-07-145-1-26-008128
b. Tanggal : 30 Januari 2020
2. Masa Berlaku : 06 Mei 2021
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Prov.
3. Instansi Penerbit :
Papua
4. Kualifikasi : Menengah
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil
6. Sub Klasifikasi : SI 003

F. SERTIFIKAT LAINNYA
1. Sertifikat : -
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
2. Masa Berlaku : -
3. Instansi Penerbit : -

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
Rumah Murah Kotaraja No.
1. DENNY H. BONAI 9171030807890005
K-25. Jayapura
2. SILVESTER 9102013101830002 Jl. yos Sudarso No.100 Wamena
3. ELIAS WANGGAI 9171011911720004 JL. Sulawesi DOK IX Pantai
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.229.597.3-952.000

819734064152
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. Tanggal. 30 April 2020
00730921