SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami betul memiliki sebidang tanah
darat
terletak
di
____________________
Kelurahan
_______________,
Kecamatan
________________, Kota _______________sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor : _______________
seluas ____ (____________) m2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
UTARA
TIMUR
SELATAN
BARAT

:
:
:
:

Tanah tersebut di atas kami miliki sejak tahun __________berdasarkan Akte Jual Beli Nomor :
_________ tanggal ________________. Surat-surat bukti foto copy terlampir, bahwa pada saat dibuat
surat pernyataan ini tanah tersebut :
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya

Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
Tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Swasta
Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga
Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT
Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan hukum
yang berlaku.
Saksi-Saksi
1. KETUA RT ..............

....................................

........................,..........
Yang Membuat Pernyataan

.............................................

2. KETUA RW .......................

....................................
Nomor : .............................................
Mengetahui,
Lurah ......................................

.............................................