KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6471040207090042
: HENDRA WIJAYA Desa/Kelurahan : GUNUNGSARI ULU
Alamat : JL. LETJEND. S. PARMAN NO. 48 Kecamatan : BALIKPAPAN TENGAH
RT/RW : 002/- Kabupaten/Kota : KOTA BALIKPAPAN
Kode Pos : Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HENDRA WIJAYA 6471041212820002 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 12-12-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 MARIA ULFAH 6471036910830004 PEREMPUAN BALIKPAPAN 29-10-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 MUHAMMAD DZAKI KHOIRULLAH 6471040302060004 LAKI-LAKI SAMARINDA 03-02-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD IQBAL ISTIKHORI 6471041811080001 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 18-11-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 MUHAMMAD DZIHAN RASYID KHAIRI 6471042710170001 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 27-10-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 MUHAMMAD ARSHAD FIKAR ABQARY 6471042203190001 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 22-03-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - ABDUL SAMAD DJUMIAH
2 KAWIN TERCATAT ISTERI WNI - HALILI IWAN MASRUMY
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA WIJAYA MARIA ULFAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA WIJAYA MARIA ULFAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA WIJAYA MARIA ULFAH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - HENDRA WIJAYA MARIA ULFAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
Dikeluarkan Tanggal: 24-11-2022
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

HENDRA WIJAYA HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN