KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1471100805200008
: INDRA KURNIAWAN Desa/Kelurahan : PEMATANGKAPAU
Alamat : JL. SELAMAT/GUNUNG LEUSER Kecamatan : KULIM
RT/RW : 004/011 Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
Kode Pos : 28289 Provinsi : RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 INDRA KURNIAWAN 1471100401960041 LAKI-LAKI PEKANBARU 04-01-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KEPOLISIAN RI (POLRI) TIDAK TAHU
2 TRI SUCI RATNASARI 2171046309940001 PEREMPUAN LANGKAT 23-09-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KEPOLISIAN RI (POLRI) O
3 SAKHA ZAYDAN KURNIAWAN 1471101104200002 LAKI-LAKI BATAM 11-04-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 SHAKILA ARDHANARESWARI BANAFSHA 1471146205220003 PEREMPUAN BATAM 22-05-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-02-2019 KEPALA KELUARGA WNI - SUMARLAN ROWIMAH
2 KAWIN TERCATAT 22-02-2019 ISTERI WNI - ANTONI SUPATMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - INDRA KURNIAWAN TRI SUCI RATNASARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - INDRA KURNIAWAN TRI SUCI RATNASARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
Dikeluarkan Tanggal: 01-12-2022
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

INDRA KURNIAWAN Hj. IRMA NOVRITA, S.Sos, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196811091989092001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN