KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6471052107160017
: TOMMY RANTAU SIMANGUNSONG Desa/Kelurahan : SEPINGGAN
Alamat : PERUMAHAN BORNEO PARADISO CLUSTER ROSEWOOD Kecamatan : BALIKPAPAN SELATAN
BLOK I NO.9
RT/RW : 060/- Kabupaten/Kota : KOTA BALIKPAPAN
Kode Pos :0 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TOMMY RANTAU SIMANGUNSONG 6471051905770010 LAKI-LAKI JAKARTA 19-05-1977 KRISTEN DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 EVIE RAHAYU SIMAMORA 6471054201820007 PEREMPUAN BALIKPAPAN 02-01-1982 KRISTEN SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 JESSICA SONANG PATRICIA SIMANGUNSONG 6471044404090006 PEREMPUAN BALIKPAPAN 04-04-2009 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 JEREMY GAVRIELNATHAN PUTRA SIMANGUNSONG 6471040602110002 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 06-02-2011 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - B.SIMANGUNSONG N. SIMAMORA
2 KAWIN TERCATAT ISTERI WNI - POLTAK SIMAMORA ROSITA SIHOMBING
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TOMMY RANTAU EVIE RAHAYU
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - T. R SIMANGUNSONG EVIE RAHAYU SIMAMORA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
Dikeluarkan Tanggal: 11-08-2022
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

TOMMY RANTAU SIMANGUNSONG HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN