KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3509192612100003
: ROSKA MARINDA Desa/Kelurahan : MANGLI
Alamat : JL. HARSOYO 58 LINGK. WONOSARI Kecamatan : KALIWATES
RT/RW : 001/002 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68136 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ROSKA MARINDA 3509194710580001 PEREMPUAN JEMBER 07-10-1958 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 VIERLY ERIZA VARISKA 3509196301910002 PEREMPUAN JEMBER 23-01-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 VIETTO YIBEEANDRA 3509121404110006 LAKI-LAKI JEMBER 14-04-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 BEVERLY FISABILILLAH 3509195809130003 PEREMPUAN JEMBER 18-09-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP KEPALA KELUARGA WNI - R. ARIEF SOEROSO R.A. KAMARIYAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ANAK WNI - R. EDHIE PRAMONO ROSKA MARINDA
3 BELUM KAWIN - CUCU WNI - TOYI BATULILLAH VIERLY ERIZA VARISKA
4 BELUM KAWIN - CUCU WNI - TOYIBATULILLAH VIERLY ERIZA VARISKA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 19-12-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

ROSKA MARINDA ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN