KARTU KELUARGA

No.1606011210150008
Nama Kepala Keluarga : ROMLI Desa/Kelurahan : KAYUARA
Alamat : JL KOL WAHID UDIN LK III Kecamatan : SEKAYU
RT/RW : 011/005 Kabupaten/Kota : MUSI BANYUASIN
Kode Pos : 30711 Provinsi : SUMATERA SELATAN

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ROMLI 3505032909730001 LAKI-LAKI SURABAYA 29-09-1973 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 HASANA 1606044909860002 PEREMPUAN GAJAH MATI 19-05-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 SINDI OKTA FEBRIYANTI 1606044510040003 PEREMPUAN SIMPANG GAS 05-10-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 META MARSELIA RENATA 1606045310080002 PEREMPUAN TANAH ABANG 13-10-2008 ISLAM SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 AZIZAH USWATUN KHASANAH 1606017010190007 PEREMPUAN MUSI BANYUASIN 30-10-2019 ISLAM TIDAK/ BELUM TAMAT SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - MUHAMAD IMAM KATINI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - KAHUM SIMA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ENDANG SUTRA HASANA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ENDANG SUTRA HASANA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ROMLI HASANA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal :
26-08-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ROMLI SUNARYO.S.STP.M.M
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197502191996031001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN