KARTU KELUARGA

No.3601122304100595
Nama Kepala Keluarga : WIWI ALBUKHORI Desa/Kelurahan : TELUK
Alamat : KP. PELELANGAN Kecamatan : LABUAN
RT/RW : 002/004 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42264 Provinsi : BANTEN

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WIWI ALBUKHORI 3601120610750001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 06-10-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT NELAYAN/PERIKANAN TIDAK TAHU
2 MASNAH 3601124504780003 PEREMPUAN PANDEGLANG 04-05-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 DIDIN TAPDILAN 3601120705080001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 07-05-2008 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - JASRIP UWOT
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MANSUR SOMNYOH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WIWI ALBUKHORI MASNAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 06-09-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

WIWI ALBUKHORI H. AHMAD MURSIDI, SKM.,MKM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807042000031006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN