SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI, ANAK,

MENANTU, ORANG TUA, SAUDARA KANDUNG) DENGAN KEPALA DESA
DAN/ATAU TIM SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
Alamat : ............................................................................. .
............................................................................ ...
..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa “ saya tidak mempunyai hubungan

keluarga (istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung)
dengan kepala desa dan/atau tim seleksi”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Losari, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai

..........................................