Kepada Yth.

Pengurus IDI Cabang Batubara

Dengan Hormat, Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama:_________Dr.Dharma Bakti Aritonang______________________________________

Tempat, Tgl Lahir : ______Laras,17-10-1971_________________________________________

NPA IDI :__ _____0221-81894________________________________________

Untuk Praktik Sebagai : Dokter UMUM

No STR : _______________________________________________

Masa Berlaku STR : _______________________________________________

Alamat rumah : ___Jl.Lintas Sumatera KM 108,Ruko Green City No.43,Sukaraja,Kec.Air

Putih____________________________________________
_______________________________________________

Telp/HP : ________082166207242_______________________________________

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan

permohonan Surat Izin Kerja/Surat Ijin Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut

Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik :PUSKESMAS PETATAL

………………………………………………………………….

Nomor SIK : ………………………………………………………………….

Alamat :PETATAL, KEC.DATUK TANAH DATAR,KAB.BATUBARA

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : -………………………………………………………………….

Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik :PRAKTEK

MANDIRI………………………………………………………………….

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

 Alamat : DESA SUKARAJA,KEC.AIR PUTIH,
KAB.BATUBARA………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : -………………………………………………………………….

Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik :KLINIK VITA SERASI

………………………………………………………………….

Nomor SIP : -………………………………………………………………….

Alamat : PETATAL,KEC.DATUK TANAH

DATAR,KAB.BATUBARA………………………………………………………………….

Petatal, 31 Oktober 2020

Pemohon,

ttd

Dr.Dharma Bakti Aritonang

NPA IDI 0221-81894