Kepada Yth.

Pengurus IDI Cabang Batubara

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.Dharma Bakti Aritonang

Tempat, Tgl Lahir : Laras,17-10-1971

NPA IDI : 0221-81894

Untuk Praktik Sebagai : Dokter UMUM

No STR : 1211100321034417

Masa Berlaku STR : Sampai dengan 17-10-2026

Alamat rumah : Jl.Lintas Sumatera KM 108,Ruko Green City No.43,Sukaraja,Kec.Air Putih

Telp/HP : 0821-66207242

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Izin Praktik
pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik :PUSKESMAS PETATAL………………………………

Nomor SIK :………………………………………………………………….

Alamat :PETATAL, KEC.DATUK TANAH DATAR,KAB.BATUBARA…………

Telp : -………………………………………………………………….
Tempat Praktik II

NamaTempat Praktik :PRAKTEK MANDIRI…………………………………………

Nomor SIP :………………………………………………………………….

Alamat : DESA SUKARAJA,KEC.AIR PUTIH, KAB.BATUBARA……………………

Telp : -………………………………………………………………….
Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik :KLINIK VITA SERASI

Nomor SIP : -………………………………………………………………

Alamat : PETATAL,KEC.DATUK TANAH DATAR,KAB.BATUBARA…………………

Petatal, 20 Mei 2021

Pemohon,

Dr.Dharma Bakti Aritonang-NPA IDI 0221-81894