Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN CVA INFARK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi Di RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh: Aditya Alfarizi 01.208.5579

Pembimbing: Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS

BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN L P!R N K S"S #$ %N& RK

Disusun "ntuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepanitraan Klinik Bagian Neurologi Rumah Sakit Tentara Tingkat %% Dokter Soedjono

Disusun !leh ' ditya lfari(i

Telah Diseteujui Dan Dipresentasikan Pada Tanggal '

Desem)er *+,-

Magelang, De e!"e# 2013 D$ en Pe!"%!"%ng,

Le&'$l (CKM) *#+ HERI,ANTO, S-S

KATA PENGANTAR
Puji Syukur saya panjatkan pada llah .ang Maha /sa karena atas rahmat dan

karunia0Nya saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang )erjudul Spinal #ord %njury. Makalah ini disusun se)agai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Neurologi Rumah Sakit Tk. %% Dr. Soedjono. Dalam usaha penyelesaian tugas ini1 penulis mengu2apkan terima kasih yang se)esar0 )esarnya kepada Letkol 3#KM4 dr. 5eriyanto1 SpS selaku pem)im)ing dalam penyusunan makalah ini1 paramedik serta seluruh staf di SM& Neurologi dan semua pihak yang turut mem)antu dalam penyusunan makalah ini1 serta kepada teman 6 teman yang selalu ada untuk )er)agi dalam )er)agai hal. Saya menyadari )ah7a di dalam penulisan ini masih )anyak kekurangannya. !leh karena itu dengan segala kerendahan hati saya menerima semua saran dan kritik yang mem)angun guna penyempurnaan tugas laporan ini. khir kata1 semoga makalah ini dapat )ermanfaat )agi para pem)a2a.

Magelang1 Desem)er *+,-

Penyusun

STATUS PASIEN

I+1

IDENTITAS PASIEN Nama "sia Tanggal Lahir :enis Kelamin lamat ' Tn. Sukendar ' 8+ tahun ' 9 :uni ,;<' Laki0laki ' Pangangan RT +- R= +,*. Kel. =ates Ke2. Mageang "tara1 Magelang gama Tanggal Masuk ' %slam ' *< No>em)er *+,- pukul ,;.*+

I+2

ANAMNESIS Kel./an U&a!a 0 Pasien datang ke %?D dengan kaki tidak )isa digunakan )erjalan R%1a2a& Pen2a'%& Se'a#ang 0 Pasien datang dengan keluhan kaki tidak )isa digunakan untuk )erjalan setelah se)elumnya * hari se)elum masuk %?D saat pasien sedang )ekerja di sa7ah1 se2ara tidak sengaja kejatuhan )atang daun kelapa1 dan jatuh tepat di punggungnya saat pasien sedang posisi mem)ungkuk1 seketika pasien terjatuh dan kesakitan1 kemudian di)a7a kerumah untuk di)eri pera7atan1 saat itu pasien merasa sangat )erat untuk menggerakan kedua kakinya1 tidak )isa digunakan untuk )erjalan dan merasa sangat kesakitan1 merasa kesemutan1 )ahkan untuk duduk pasien merasa kesakitan. Setelah dira7at dirumah * hari oleh keluarganya dan tidak ada per)aikan1 keluarga pasien memutuskan untuk mem)a7anya ke %?D RST Sudjono Magelang untuk mendapat pera7atan

R%1a2a& Pen2a'%& Da/.l. 0 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa Tidak ada ri7ayat DM Tidak ada ri7ayat 5ipertensi Tidak ada ri7ayat trauma punggung se)elum kejadian sekarang Tidak ada ri7ayat stroke se)elumnya

R%1a2a& Peng$"a&an 0 Pasien sempat di)a7a keluarganya ke dokter umum1 dan disarankan untuk segera ke RS untuk mendapat pera7atan yang le)ih sesuai. R%1a2a& Pen2a'%& Kel.a#ga 0 Pasien tidak mengetahui adanya ri7ayat hipertensi dan stroke di keluarganya.

I+3

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Kea*aan U!.! Ke a*a#an3GCS Tan*a V%&al Tekanan darah Nadi Pernafasan 0 Tampak sakit )erat. 0 Soporo#oma1 /@$AMA 0 ' ,*+BC+ ' 9@ kaliBmenit ' ,9 kaliBmenit

Suhu aAilla

' -<.8+ #

STATUS LOKALISATA Ke-ala Pupil Sianosis Dispneu 0 ' %sokor1 diameter - mm '0 '0 ' 0B0 ' 0B0 0 ' Dalam )atas normal. 0 ' Normochest1 retraksi 304. ' ' %ktus kordis tidak tampak. ' %ktus kordis tidak kuat angkat. ' Redup. Batas jantung dalam )atas normal. ' Suara jantung % dan %% reguler1 murmur 304 ' ' Pergerakan dada simetris kanan0kiri. ' $okal fremitus DBD. ' Sonor DBD. ' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0. 0 ' Datar. ' Bising usus 3D4 DBN ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran1 didapat ' Timpani. 0

Konjungti>a anemis Sklera ikterik Le/e# T/$#a' Bentuk :antung o %nspeksi o Palpasi o Perkusi o Paru o %nspeksi o Palpasi o Perkusi o A"*$!en %nspeksi uskultasi uskultasi uskultasi Kelenjar ?etah Bening

Palpasi Perkusi E' &#e!%&a

nyeri tekan pada regio hipokondri2 sinistra.

/kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral hangat.

/kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral hangat.

STATUS NEUROLOGI GCS TANDA MENINGEAL Kaku kuduk Kernig Brud(inski % Brud(inski %% Brud(inski %%% Brud(inski %$ '0 '0 '0 '0 '0 '0 0 /@$AMA 0

NERVUS CRANIALIS 1+ N+ Ol4a'&$#%. (N+ I) a. Pemeriksaan )au

' DBN

2+ N+ O-&%'. (N+ II) a. =arna ). &unduskopi 2. Tajam penglihatan ' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan ' DBN ' DBN

d. Lapang pandang 3visual field4

3+ N+ O'.l$!$&$#%. , N+ T#$'lea#% , N+ A"*.5en (N+ III, N+ IV, N+VI) a. Kedudukan )ola mata saat diam ). ?erakan )ola mata 2. Pupil ' Bentuk1 le)ar1 per)edaan le)ar Reaksi 2ahaya langsung dan konsensuil Reaksi akomodasi dan kon>ergensi 6+ N+ T#%ge!%n. (N+ V) a. Sensorik ). Motorik ' DBN ' ' DBN ' DBN ' DBN ' DBD ' DBN ' DBN ' DBN

Merapatkan gigi Buka mulut

Menggerakkan rahang ' DBN Menggigit tongue spatel kayu ' Tidak dilakukan 2. Refleks Kornea MaseterBmandi)ula ' ' DBN '0

7+ N+ Fa5%al% (N+ VII) a. Sensorik ). Motorik ' DBN ' ' Simetris ' ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN ' DBN

Kondisi diam Kondisi )ergerak a4 Mus2ulus frontalis

)4 Mus2ulus korugator supersili 24 Mus2ulus nasalis d4 Mus2ulus or)i2ularis o2uli e4 Mus2ulus or)i2ularis oris f4 Mus2ulus (igomati2us g4 Mus2ulus risorius h4 Mus2ulus )u2inator i4 Mus2ulus mentalis j4 Mus2ulus plysma Sensorik khusus a4 Lakrimasi )4 Refleks stapedius 24 Penge2apan *B- anterior lidah 8+ N+ S&a&$9a'. &%'. (N+ VIII) a. Suara )isik ). rloji 2. ?arpu tala d. Nistagmus e. Tes Kalori ' DBN ' DBN ' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan

' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan

:+ N+ Gl$ $-/a#%nge. , N+ Vag. (N+ I;, N+ ;) a. %nspeksi oropharing keadaan istirahat ). %nspeksi oropharing saat )erfonasi 2. Refleks ' ">ula simetris ' ">ula simetris ' Tidak dilakukan

d. Sensorik khusus

' ' Tidak dilakukan ' 304 ' ' 304

Penge2apan ,B- )elakang lidah e. Suara serak atau parau f. Menelan

Sulit menelan air atau 2airan di)andingkan padat <+ N+ A5e $#%. (N+ ;I) a. Kekuatan m. Trape(ius ). Kekuatan m. Sternokleidomastoideus =+ N+ H%-$gl$ . (N+ ;II) a. Keadaan diam ). Keadaan gerak ' tidak didapatkan de>iasi ' tidak didapatkan de>iasi ' DBN ' DBN

PEMERIKSAAN MOTORIK ,4 !)ser>asi *4 Palpasi -4 Perkusi @4 Tonus 84 Kekuatan otot 8 8 ' ' D8B D8 ' D8B D8 ' D8B D8 ' D8B D8 ' D8B D8 ' D8B D8 ' DBN ' Konsistensi otot kenyal ' DBN ' DBN '

a. /kstremitas atas M. deltoid M. )i2eps )rakii M. tri2eps

M. )rakioradialis M. pronator teres ?enggaman tangan

). /kstremitas )a7ah ' M. iliopsoas ' D8 B +

M. k7adri2ep femoris ' D8 B + M. hamstring M. ti)ialis anterior M. gastro2nemius M. soleus PEMERIKSAAN SENSORIK ,4 /ksteroseptikBprotopatik 3nyeriBsuhu1 ra)a halusBkasar4 ' DBN *4 Proprioseptik 3gerakBposisi1 getar dan tekan4 -4 Kom)inasi ' a. Stereognosis ). Barognosis 2. ?raphestesia d. Sensory extinction e. Loss of body image ' Tidak dilakukan ' Tidak dilakukan ' DBN ' DBN ' 304 ' DBN ' DBN ' D8 B + ' D8 B + ' D8 B + ' D8 B +

f. Two point tactile discrimination REFLEKS FISIOLOGIS ,4 Refleks Superfi2ial

a. Dinding perut BB5R ' Tidak dilakukan ). #remaster a. BPR B Bi2eps ). TPR B Tri2eps 2. KPR B Patella d. PR B 2hilles LututBpatella KakiBankle REFLEKS PATOLOGIS e. Klonus ' ' 0B0 ' 0B0 '+B+ '+B+ '0 ' D* B D* ' D* B D* *4 Refleks tendonBperiostenum

a. Ba)inski ). #haddo2k 2. !ppenheim d. ?ordon e. S2haeffer f. ?onda g. Stransky h. Rossolimo i. 5offman j. Tromner

' 0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0 '0B0

k. Mendel0Be2htre7' 0 B 0 REFLEKS PRIMITIF a. ?rasp refleks ). Palmo0mental refleks '0B0 '0B0

PEMERIKSAAN SEREBELLUM a. Koordinasi sinergia Bdisinergia ' 304 ' 304 ' 304

Diadokinesia Metria

Tes memelihara sikap Re)ound phenomenon ' Sulit die>aluasi Tes lengan lurus ' Sulit die>aluasi

). Keseim)angan Sikap duduk ' Sulit die>aluasi Sikap )erdiri ' Wide base / broad base stance ' Sulit die>aluasi Modifikasi Rom)erg Dekomposisi sikap ' Sulit die>aluasi ' Sulit die>aluasi

Berjalan B gait ' Tendem 7alking ' Sulit die>aluasi

2. Tonus d. Tremor

Berjalan memutari kursi B meja ' Sulit die>aluasi Berjalan maju0mundur Lari ditempat ' DBN ' 304 ' Sulit die>aluasi ' Sulit die>aluasi

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR ,. *. -. @. 8. phasia leAia praksia graphia kalkulia ' 304 ' 304 ' 304 ' 304 ' 304 ' 304

<. &ingeragnosia

C. Right-left disorientation ' 304 TES SENDI SACRO9ILIACA a. Patri2kFs ' 0B0 ). #ontra patri2kFs ' 0B0 TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS a. LaseGue ' 0B0 ). Si2ardFs d. MinorFs e. NeriFs g. Kemp test ' 0B0 ' Sulit die>aluasi ' Sulit die>aluasi ' 0B0 ' Sulit die>aluasi 2. BragardFs ' 0B0

f. Door )ell sign

PEMERIKSAAN DISARTRIA a. La)ial ). Palata 2. Lingual ' DBN ' DBN ' DBN

I+6

RESUME Pasien Perempuan usia C+ tahun datang ke %?D tanggal , No>em)er *+,- pukul

+9.++ dengan keluhan penurunan kesadaran setelah terjatuh di kamar mandi. Pasien mengatakan )ah7a - hari SMRS pasien ke puskesmas dan dipasang kateter. Pasien mengeluh lemas pada )agian tu)uh se)elah kanan kurang le)ih 8 )ulan terakhir dan akti>itas pasien hanya di tempat tidur. Pasien tidak mengeluhkan pusing1 mual maupun muntah. Keluarga pasien dan pasien menyangkal adanya ri7ayat trauma se)elumnya. Pasien memiliki ri7ayat hipertensi dan stroke. Namun pasien tidak mengetahui tentang ri7ayat dia)etes melitus karena tidak pernah memeriksakan diri.

I+7

ASSESSMENT 1) Klinis ' 5emiplegi sinistra1 Kejang fo2al1 5ipertensi1 Dia)etes Melitus1 Dislpidemia 2) Topis ' 5emisfer 2ere)ri deAtra

3) Siriraj Stroke S2ore 3SSS4 ' 0, 6) /tiologi DD ' #$ infark. ' #$ Bleeding Tumor kepala

I+8

PLANNING 1) Plann%ng D%agn$ &%' a. Pemeriksaan la)oratorium darah Darah lengkap &ungsi ginjal &ungsi hati Ha %l Ba&a N$#!al In&e#-#e&a %

Ha %l Pe!e#%' aan La"$#a&$#%.! &anggal 1 N$>e!"e# 2013 Pe!e#%' aan

?BC RB# 5?B 5#T M#$ M#5 M#5# PLT MP$ PD= P#T RD= Pe!e#%' aan L.MH M!NH ?R NH L,MB M!NI ?R NI Pe!e#%' aan GLUKOSA KOLESTEROL TRIGLISERID "R/"M KR/ T%N%N S M "R T SGOT SGPT

13,< @.<8 ,-1* -C.; 9, *9.@ -@1; *;* 9., ,*.9 +1*-C ,-.9 Ha %l -+.9 @.; <@16+2 +1< ;.+ Ha %l 271 2== 66: -< +.; <.=2 =8

3,7 @ 10,0 A 103 3.L -18+ 6 818+ A ,+< Bmm,,1+ 6 ,81+ -<1+ 6 @91+ H 9+1+ 6 ;;1+ fL *<18 6 -*1+ Pg -*1+ 6 -<1+ gBdL ,8+0@8+ A ,+- BuL <18 0 ,+1@ um,+1+ 6 ,81+ &l +1,+ 6 +1*9 H ,,18 6 ,81+ H Ba&a N$#!al *+1+ 6 @+1+ H @1+ 6 ,+1+ L H @-1+ 6 C<1+ H 1,2 @ 3,2 A 103 3.L +1- 6 +19 A ,+- BuL *1+ 6 <19 A ,+- BuL Ba&a N$#!al :0 @ 117 !g3*L 0 9 200 0 9 170 9 6 8+ mgBdL + 6 ,1- mgBdL *.- 6 9.* 3 @ 37 U3L < @ 61 U3L

N N N N N N N N N N In&e#-#e&a % N N N N In&e#-#e&a % N N N N N

). Pemeriksaan penunjang N$>e!"e# 2013

' #T S2an kepala tanpa kontras Tanggal 1

Ha %l Pe!e#%' aan CT S5an Ke-ala Tan-a K$n&#a

Ke an 0 La2unar infark 2ere)ri ganglia )asalis dan 2orona radiata sinistra 5ygroma su)dural 3minimal4 )ifronto0parietalis 0 Suspek #$ %nfark

D%agn$ % Kl%n% 2) Plann%ng Te#a-% %nfus NS ,@ tpm

%nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila kejang inj. $alium dalam J * menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit )B panas %nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

3) Plann%ng M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum !)ser>asi tanda >ital !)ser>asi kejang 6) E*.'a % Menjelaskan penyakit yang diderita. Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

F$ll$1 UTanggal , 0,, 6 *+,S 0 Kejang 0 /kstremitas sinistra tidak dapat digerakkan 0 Sakit kepala 304 0 Muntah 304 0 MakanBminum 0B0 0 B BBB K )elum O A Keadaan "mum ' sakit )erat Klinis ' 5emiplegia sinistra1 5ipertensi1 Kesadaran ' Soporo#oma1 /@$AMA Dia)etes Melitus1 Tanda $ital Dislipedemia o TD ' ,9+B,++ mm5g o N ' ,+< ABmenit Topis ' 5emisfer o RR ' ,< ABmenit #ere)ri DeAtra o S re2tal ' -C.@+ # Kepala dan leher /tiologi ' #$ o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 Dispneu %nfark hari ke0, 304 Thoraks :antung ' o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak. o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat. o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal. o uskultasi ' S, K S*1 reguler1 murmur 304. Paru ' o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0 kiri. o Palpasi ' $okal fremitus DBD. o Perkusi ' Sonor DBD. o uskultasi' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0. P Te#a-% %nfus NS ,@ tpm %nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit )B panas %nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit kejang inj. $alium dalam J *

A"*$!en 0 o %nspeksi ' Datar. o uskultasi ' Bising usus 3D4. o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran. o Perkusi ' Timpani. E' &#e!%&a 0 /kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral dingin /kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral dingin. Motorik ' 8 L + 8L+ Sensorik ' d)n R. &isiologis ' BPR ' D* D* TPR ' D* D* KPR ' D* D* R. Patologis ' Ba)inski DB0

Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum. !)ser>asi tanda >ital. !)ser>asi kejang E*.'a % Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

#haddo2k DB0 !ppenheim 0B0

Tanggal *0,, 6 *+,-

0 0 0 0 0 0 0

S Kejang 304 /kstremitas sinistra lemah Panas 304 Pusing 304 Muntah 304 MakanBminum DB D B B 3D4 B K 3D4

O A Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah. Klinis ' 5emiplegia sinistra1 5ipertensi1 Kesadaran ' #M1 /@$8M< Dia)etes Melitus1 Tanda $ital Dislipedemia o TD ' ,C+BC+ mm5g o N ' ;+ ABmenit Topis ' 5emisfer o RR ' *+ ABmenit #ere)ri DeAtra o S ' -<1*+ # Kepala dan leher /tiologi ' #$ o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 %nfark hari ke0* Dispneu 304 Thoraks :antung ' o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak. o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat. o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal. o uskultasi ' S, K S*1 reguler1 murmur 304. Paru ' o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0kiri. o Palpasi ' $okal fremitus DBD.

P Te#a-% %nfus NS ,@ tpm %nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit )B panas kejang inj. $alium dalam J *

o Perkusi ' Sonor DBD. o uskultasi' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0. A"*$!en 0 o %nspeksi ' Datar. o uskultasi ' Bising usus 3D4. o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran. o Perkusi ' Timpani. E' &#e!%&a 0 /kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. /kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. Motorik ' 8 L + 8 L+ Sensorik ' d)n R. &isiologis ' BPR ' D* D* TPR ' D* D*

%nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum. !)ser>asi tanda >ital. !)ser>asi Kejang E*.'a % Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

KPR ' D* D* R. Patologis ' Ba)inski DB0 #haddo2k DB0 !ppenheim 0B0

Tanggal -6,, 0 *+,-

S 0 Kejang 304 0 /kstremitas sinistra lemah 0 Panas 304 0 Pusing 304 0 Muntah 304 0 MakanBminum DB D 0 B B 3D4 B K 3D4

O A Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah. Klinis ' 5emiplegia sinistra1 5ipertensi1 Kesadaran ' #M1 /@$8M< Dia)etes Melitus1 Tanda $ital Dislipedemia o TD ' ,-+BC+ mm5g o N ' 9@ ABmenit Topis ' 5emisfer o RR ' *+ ABmenit #ere)ri DeAtra o S ' -<1*+ # Kepala dan leher /tiologi ' #$ o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 %nfark hari ke0Dispneu 304 Thoraks :antung ' o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak. o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat. o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal. o uskultasi' S, K S*1 reguler1 murmur 304. Paru ' o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris

P Te#a-% %nfus NS ,@ tpm %nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl kejang inj. $alium dalam J *

kanan0kiri. o Palpasi ' $okal fremitus DBD. o Perkusi ' Sonor DBD. o uskultasi' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0. A"*$!en 0 o %nspeksi ' Datar. o uskultasi ' Bising usus 3D4. o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran. o Perkusi ' Timpani. E' &#e!%&a 0 /kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. /kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. Motorik ' 8 L @ 8 L, Sensorik ' d)n R. &isiologis '

dalam ,8 menit )B panas %nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum. !)ser>asi tanda >ital. E*.'a % Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

BPR ' D* D* TPR ' D* D* KPR ' D* D* R. Patologis ' Ba)inski DB0 #haddo2k DB0 !ppenheim 0B0

Tanggal @ 0,, 6 *+,-

S 0 Kejang 304 0 /kstremitas sinistra lemah 0 Panas 304 0 Pusing 304 0 Muntah 304 0 MakanBminum DB D 0 B B 3D4 B K 3D4

O A Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah. Klinis ' 5emiplegia sinistra1 5ipertensi1 Kesadaran ' #M1 /@$8M< Dia)etes Melitus1 Tanda $ital Dislipedemia o TD ' ,9+B,++ mm5g o N ' 9@ ABmenit Topis ' 5emisfer o RR ' *+ ABmenit #ere)ri DeAtra o S ' -<19+ # Kepala dan leher /tiologi ' #$ o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 %nfark hari ke0Dispneu 304 Thoraks :antung ' o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak. o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat. o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal. o uskultasi' S, K S*1 reguler1 murmur 304. Paru ' o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0kiri. o Palpasi ' $okal fremitus DBD. o Perkusi ' Sonor DBD. o uskultasi' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0.

P Te#a-% %nfus NS ,@ tpm %nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit )B panas %nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit kejang inj. $alium dalam J *

A"*$!en 0 o %nspeksi ' Datar. o uskultasi ' Bising usus 3D4. o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran. o Perkusi ' Timpani. E' &#e!%&a 0 /kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. /kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. Motorik ' 8 8 8 @ Sensorik ' d)n R. &isiologis ' BPR ' D* D* TPR ' D* D* KPR ' D* D* R. Patologis ' Ba)inski DB0

Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum. !)ser>asi tanda >ital !)ser>asi Kejang E*.'a % Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

#haddo2k DB0 !ppenheim 0B0

Tanggal 8 0,, 6 *+,-

S 0 Kejang 304 0 /kstremitas sinistra lemah 0 Panas 304 0 Pusing 304 0 Muntah 304 0 MakanBminum DB D 0 B B 3D4 B K 3D4

O A Keadaan "mum ' sakit sedang1 lemah. Klinis ' 5emiplegia sinistra1 5ipertensi1 Kesadaran ' #M1 /@$8M< Dia)etes Melitus1 Tanda $ital Dislipedemia o TD ' ,9+B,++ mm5g o N ' 9@ ABmenit Topis ' 5emisfer o RR ' *+ ABmenit #ere)ri DeAtra o S ' -<19+ # Kepala dan leher /tiologi ' #$ o nemis 3041 %kterik 3041 Sianosis 3041 %nfark hari ke0-8 Dispneu 304 Thoraks :antung ' o %nspeksi ' %ktus kordis tidak tampak. o Palpasi ' %ktus kordis tidak kuat angkat. o Perkusi ' Batas jantung dalam )atas normal. o uskultasi' S, K S*1 reguler1 murmur 304. Paru ' o %nspeksi ' Pergerakan dada simetris kanan0kiri. o Palpasi ' $okal fremitus DBD.

P Te#a-% %nfus NS ,@ tpm %nj. Phenitoin - A , dalam NS 8+ 221 8 6 ,+ menit %nj. Braina2t 8++ mg @ A, %nj. Lapi)al , amp dalam ; 22 %nj. /Atrase * A , Bila menit %nj. Neurotam @ A %nj. Tamoli> - A , fl dalam ,8 menit )B panas kejang inj. $alium dalam J *

o Perkusi ' Sonor DBD. o uskultasi' $esikuler DBD1 Ronki 0B01 =hee(ing 0B0. A"*$!en 0 o %nspeksi ' Datar. o uskultasi ' Bising usus 3D4. o Palpasi ' Supel1 hepar dan lien tidak tera)a adanya pem)esaran. o Perkusi ' Timpani. E' &#e!%&a 0 /kstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari 2arpal sampai dorsum manus. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. /kstremitas %nferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o #apillary refill E * detik. o kral hangat. Motorik ' 8 8 8 8 Sensorik ' d)n R. &isiologis ' BPR ' D* D* TPR ' D* D*

%nj. #iprofloAa2in * A , fl dalam ,8 menit Per oral ' o Toni2ard - A , o B< o $a2eo -A, ,A,

M$n%&$#%ng !)ser>asi keadaan umum. !)ser>asi tanda >ital !)ser>asi Kejang E*.'a % Posisi )er)aring -++ Tidak memper)olehkan pasien duduk atau )angun dari tempat tidur dan tetap dalam keadaan )er)aring. Tidak )oleh terlalu )anyak pengunjung.

KPR ' D* D* R. Patologis ' Ba)inski DB0 #haddo2k DB0 !ppenheim 0B0