Lampiran 1

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL KH. Mansur No. 207 Pasuruan-Telp. (0343) 426730

Nomor : 420/ Akper/ 817/ 423.104.03/ 2017

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Izin Penelitian

Kepada

Yth. Kepala Ruang Anak RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan

Di tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Proposal Karya Tulis

Ilmiah Mahasiswa Tingkat II Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan.
Maka kami mohon izin agar mahasiswa berikut ini dapat mengambil data
penelitian di Ruang Anak RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
Nama : Dewi Ulfati
NIM : 16.008
Judul : Asuhan Keperawatan dengan Resiko Syok Hipovolemik pada
pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di Ruang Anak RSUD
Dr. R Soedarsono Pasuruan
Demikian atas bantuan dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Pasuruan,28 Mei 2018

Plt Direktur
Akper Pemkot Pasuruan

Nurul Huda. S.Psi, Skep. Ns. M.Si

NIP. 19700924199302 1 001
Lampiran 2

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL KH MansurNo. 207 Pasuruan-Telp. (0343) 426730

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Akademi
Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan.
Nama : Dewi Ulfati
NIM : 16.008
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan dengan
Resiko Syok Hipovolemik Pada Pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di
Ruang Anak RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan”.Sehubungan dengan hal tersebut
diatas, saya mohon kesediaan anda untuk berpastisipasi dalam penelitian ini
dengan menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan sesuai
dengan petunjuk. Saya akan menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas partisispasi dan bantuan anda saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan,28 Mei 2018

Hormat saya,

Dewi Ulfati
NIM. 16.008
Lampiran 3

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL HK Mansur No. 207 Pasuruan-Telp. (0343) 426730

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN I

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan terakhir :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul “Asuhan Keperawatan dengan Resiko Syok
Hipovolemik Pada Pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di Ruang Anak
RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan”, menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU*)
diikutsertakan dalam penelitian, dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa
dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

Pasuruan,28 Mei 2018

Responden

(..........................)
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
Lampiran 4

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL HK Mansur No. 207 Pasuruan-Telp. (0343) 426730

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN II

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan terakhir :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul “Asuhan Keperawatan dengan Resiko Syok
Hipovolemik Pada Pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di Ruang Anak
RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan”, menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU*)
diikutsertakan dalam penelitian, dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa
dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

Pasuruan,28 Mei 2018

Responden

(..........................)
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu Lampiran 5

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL KH Mansur No. 207 Pasuruan-Telp. (0343) 426730

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN

Nama : Dewi Ulfati

NIM : 2016.008

Pembimbing I : Dwining Handayani, S.Kep. Ns., M.Kes

Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan dengan Resiko Syok Hipovolemik

pada pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di Ruang
Anak RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
Tanggal Konsultasi Data Konsultasi Tanda Tangan

02 Maret 2018 Konsul judul 1.

06 Maret 2018 Revisi judul (ACC) 2.

12 Maret 2018 Konsultasi BAB I 3.

27 Maret 2018 Revisi BAB I (ACC) 4.

11 April 2018 Konsultasi BAB II 5.

17 April 2018 Revisi BAB II(Tambahkan Hasil 6.

Penelusuran Jurnal)
19 April 2018 Revisi BAB II (Cari Jurnal Yang 7.
Lain)
20 April 2018 Revisi BAB II (ACC) 8.

24 April 2018 Konsultasi BAB III (Revisi Batasan 9.

Masalah)
25 April 2018 Revisi BAB III (Batasan Istilah) 10.

03 Mei 2018 Revisi BAB III (ACC, Lengkapi 11.

BAB I, II, III)
14 Mei 2018 ACC Ujian 12.
Lampiran 6

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

AKADEMI KEPERAWATAN

Alamat: JL KH Mansur No. 207 Pasuruan- Telp. (0343) 426730

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN

Nama : Dewi Ulfati

NIM : 2016.008

Pembimbing II : Bagus Dwi Cahyono, SST., M.Kes

Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan dengan Resiko Syok Hipovolemik

pada pasien Dengue Haemorragic Fever (DHF) Di Ruang
Anak RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
Tanggal Konsultasi Uraian/Peristiwa Tanda Tangan

17 April 2018 Konsul judul + Acc judul 1.

17 April 2018 Konsultasi BAB I 2.

19 April 2018 Revisi BAB I (ACC) 3.

20 April 2018 Konsultasi BAB II 4.

25 April 2018 Revisi BAB II (ACC) 5.

26 April 2018 Konsultasi BAB III 6.

27 April 2018 Revisi BAB III 7.

30 April 2018 Revisi BAB III (ACC) 8.

02 Mei 2018 Konsultasi Daftar Pustaka 9.

03 Mei 2018 Revisi Daftar Pustaka (ACC) 10.