Elemen BAB II TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)

REGULASI RS DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

Kebijakan/Panduan/Prosedur
TKP 1. Pengorganisasian rumah sakit 1. Bukti evaluasi kinerja
1 2. Hospital Bylaws
3. SK pengangkatan
TKP 1. Ketentuan dihospital bylaws 1. SK Misi rumah sakit
1.1 a. Yang menyetujui visi dan misis rumah sakit 2. Dokumentasi riview berkala
b. Yang melakukan riview berkala
c. Yang mengumumkan visi dan misi ke publik
TKP 1.2 1. Ketentuan di hospital bylaws 1. SK pemilik tentang renstra dan RKA
a. Yang menyetujui renstra 2. SK pendelegasian kewenangan
b. Yang menyetujui rencana tahunan 3. Hospital Bylaws
c. Yang menyetujui kebijakan dan prosedur 4. Regulasi rumah sakit untuk operasional
d. Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta rumah sakit
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu
program
TKP 1. ketentuan di hospital bylaws
1.3 a. yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional 1. RKA
rumah sakit untuk operasional rumah sakit
b. yang mengalokasikan sumber daya

TKP 1. Ketentuan di hospital by laws 1. SK penetapan direktur dan pejabat

1.4 a. Yang menetapkan direktur rumah sakit struktural lainnya
b. Evaluasi kinerja direktur 2. Dokumen penilaian kinerja
3. Laporan bulanan dan rapat evaluasi
TKP 1. Kebijakan /pedoman/ SPO tentang 1. Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
1.2 a. Perencanaan
b. Monitoring
c. Pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TKP 1. Persyaratan direktur RS 1. Persyaratan jabatan dan dokumentasi
2 2. Uraian tugas direktur mendukung
2. Laporan bulanan kepada dewan pengawas
3. Hasil infeksi dan rekomendasi
TKP 1. SK pengangkatan
3 2. Dokumen bukti proses penetapan misi RS
3. Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 1. Pertemuan dengan tokoh masyrakat untuk
3.1 membahas depkes
2. Pertemuan perkumpulan- perkumpulan
dirumah sakit misalnya perkumpulan
diabet
3. Rapat dan notulen rapat kordinasi dengan
pemangku kepentingan
4. Dokumen pelaksanaan, surat tugas
TKP 1. regulasi jenis pelayanan yang ada di RS 1. Renstra
3.2 2. Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru 2. Profil RS dan brosur RS serta dokumen
bukti
3. Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 1. Kebijakan seleksi 1. Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
3.2.1 a. Perencaan 2. Daftar alat dan obat standar
b. Pengadaan obat dan peralatan habis pakai 3. Daftar mutasi alat dan obat
TKP 1. kebijakn /SPO 1. Bukti kontrak
3.3 a. Pemilihan 2. dokumen kontrak yang berkaitan dengan
 b. Penetapan pelayanan pasien
c. Monitoring kontrak 3. Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
d. Manajerial dan kontrak klinik 4. Bukti kontrak baru sehingga menjamin
kontinuitas pelayanan
TKP 1. kebijakan monitoring klinik 1. survei kepuasan
3.3.1 2. Dokumentasi kontrak dan evaluasi kerja
TKP 1. SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk 1. Daftar dokter kerja sama
3.3.2 2. Kredensialing pelaksana praktik mandiri yang menerima konsul dari 2. Kontrak kerja
RS 3. Dokumen kredensial
4. Audit kinerja
TKP 1. Program diklat 1. Bukti pelatihan manajemen mutu
3.4 2. Laporan bulanan
3. Bukti dokumen penilaian kinerja
profesional
TKP 1. regulasi tentang penerimaan staf 1. SK penunjukan
3.5 2. Sertifikat pelatihan
3. Program pelatihan seluruh unit
TKP 1. stuktur organisasi RS dan unit kerja 1. Rekam medis
4
TKP 1. Regulasi RS tentang persyaratan jabatan 1. Sertifikat dan dokumen pendukung
5 2. Regulasi RS tentang uraian jabatan
TKP 1. kebijakan dan prosedur 1. program kerja tiap unit
5.1 a. formulir ususlan obat 2. RKA
b. bahan habis pakai 3. Pelatihan penerapan dalam SPO
c. peralatan pelayanan
d. agar seragam
TKP 1. Rapat rutin
5.1.1 2. Rapat kordinasi
TKP 1. Regulasi RS tentang standar fasilitas
5.2 2. regulasi RS tentang standar ketenangan
TKP 1. Dokumentasi persyaratan jabatan di tiap
5.3 unit kerja
TKP 1. Program kerja
5.4 2. Laporn bulanan tentang indikator mutu
3. Analisis terhadap capaian indikator mutu
4. Tindak lanjut atas hasil analisis
5. Laporan bulanan
TKP 1. SK panitia etika RS
6 2. Program kerja panitia Etika RS
TKP 1. SK Ijin RS
6.1 2. Dokumen informasi pelayanan RS/ profil
RS
3. SK tarif RS
4. Rincian tagihan kepada pasien
TKP 1. etika rumah sakit 1. Program kerja panitia etik rumah sakit
6.2 2. SK panitia etik rumah sakit 2. Program kerja sub komite etik dan
3. SK komite medik disiplin
3. Notulen rapat
4. laporan