KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RSUP SANGLAH

DENPASAR
DASAR KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN DI RSUP SANGLAH

 Visi misi
 Layanan unggulan
 Regulasi Nasional
 Standar Akreditasi KARS (SNARS ed 1)
 Standar Akreditasi JCI (JCI ED 6)
 Visi
Menjadi RS Rujukan Nasional Kelas Dunia th 2019
Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan interprofesi yang paripurna,
bermutu untuk seluruh lapisan masyarakat
2. Menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan yang professional
dan berdaya saing serta menyelenggarakan penelitian dalam bidang
kesehatan berbasis rumah sakit
3. Menyelenggarakan kemitraan dengan pemangku kesehatan terkait
4. Menciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman

Keyakinan Dasar
1. Professionalisme
2. Tat Twam Asi
3. Teamwork
PELAYANAN UNGGULAN

Pelayanan Jantung
(Heart Care)
Pelayanan Intensif
(Intensive Care)
Pelayanan Kanker
(Cancer Care)
 PELAKSANAAN
PMKP 1.1

Komite /Tim PMKP/

GARIS BESAR KEBIJAKAN
Organisasi bentuk PMKP
lainnya
PANDUAN PMKP & PROGRAM
PMKP

SETIAP UNIT MEMBUAT

PROGRAM MUTU &
KESELAMATAN PASIEN

PENETAPAN PROGRAM
PRIORITAS RS (PMKP 1.2)
 DIKLAT PMKP
 PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (SIMRS) (PMKP 1.3)
 DIKLAT MUTU  Direksi, para pimp RS, PUBLIKASI HASIL KEGIATAN PMKP
Komite/TIM / ORG LAIN Mutu, PJ pengumpul INTERNAL DAN EKSTERNAL
data (PMKP 1.5) PMKP 1.4
 PELATIHAN MUTU SEMUA STAF SSI PERAN
MEREKA
5
 QUALITY

CONTINOUS IMPROVEMENT
- Penyusunan Program PMKP
- Pemantauan Indikator Mutu
- Validasi Data Mutu
- Pelaporan Data Mutu
- Diseminasi Data Mutu
- Publikasi Data Mutu
- Rekomendasi Perbaikan
- Evaluasi Perbaikan
DASAR KEBIJAKAN PMKP
1. Dimotori oleh kepemimpinan
2. Bertujuan untuk mengubah budaya organisasi dan untuk
mendapatkan perbaikan yang berkesinambungan
3. Fokus agar pelayanan lebih efisien, penggunaan sumber daya
lebih bijaksana.
4. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan risiko
serta variasi
5. Gunakan data untuk fokus pada isu-isu yang menjadi prioritas
6. Menekankan bahwa perencanaan, desain, pengukuran, analisis,
dan perbaikan proses harus terorganisir dengan baik.
 KEBIJAKAN PMKP
Pengertian mutu :
Mutu dan keselamatan pasien
merupakan pekerjaan sehari-hari
dalam rangka mengurangi risiko
terhadap pasien maka perlu
dilakukan upaya yang terus
menerus
dalammerencanakan,merancang,
mengukur,menganalisis dan
meningkatkan proses klinis dan
manajerial dalam sebuah
kerangka kerja yang terstruktur ..
Tujuan upaya peningkatan mutu :
• Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang
berkesinambungandan mengurangi kemungkinan
risiko bagi pasien dan staf
• Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan
lingkungan fisik
• Semua yang bertanggung jawab
memimpin dan menjalankan
organisasi berpartisipasi di dalam
perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dan program
keamanan dan Keselamatan
Pasien.
ENAM DIMENSI MUTU (WHO, 2006)
PENGORGANISASIAN PELAKSANAAN PMKP
INSTALASI/BIDANG/BAGIAN/UNIT KERJA

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR UNIT PENJAMINAN MUTU

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU

DI INSTALASI / BIDANG / BAGIAN

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU

KELOMPOK KERJA PROGRAM

INSTALASI
MUTU

STAF PELAKSANA PROGRAM

INSTALASI
MUTU
 Mekanisme Pengawasan Program PMKP

DEWAN PENGAWAS

SATUAN PEMERIKSAAN
DIREKTUR UTAMA
INTERNAL

DIREKTUR

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI UNIT

INSTALASI/BIDANG/BAGIAN PENJAMINAN MUTU

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU Pengawasan program PMKP di RSUP Sanglah
dilakukan secara berjenjang dan menjadi tanggung
KELOMPOK KERJA PROGRAM jawab melekat pada setiap pimpinan.
MUTU
 PENENTUAN PRIORITAS
 Program PMKP RSUP Sanglah Denpasar dibuat berdasarkan RAPAT PENENTUAN PRIORITAS
yang dipimpin oleh Direktur Utama dengan Direksi dan para Kepala Bagian/Bidang/Unit
Kerja dan Instalasi serta Komite PPI, dan Tim KPRS berlaku untuk 1 tahun
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat RS yaitu berfokus :
 Kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien
 Pencapaian tujuan strategis
 Proyek untuk meningkatkan efisiensi, menurunkan angka perawatan
kembali(readmission)
 Menurunkan masalah flow pasien di IGD
 Upaya pemantauan kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
 Perbaikan sistem misalnya manajemen obat
 Prioritas kepada program pendidikan kedokteran, pendidikan mhs praktek lainnya
dan penelitian klinis
 PENENTUAN PRIORITAS
 Program PMKP Unit dibuat berdasarkan RAPAT PENENTUAN PRIORITAS yang
dipimpin oleh Ka Instalasi dengan koordinator, Kepala ruangan, PIC
pengumpul data berlaku untuk 1 tahun

Penentuan prioritas berdasarkan tingkat instalasi/bidang/bagian yaitu

berfokus :
 Upaya perbaikan terkait prioritas RS yang terkait di unit layanannya
 Upaya terkait pada FOCUS perbaikan unit/instalasi
 Upaya terkait evaluasi praktek professional (PPA)
 Indikator terkait kinerja kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
 KERAHASIAAN DATA MUTU

Pimpinan RSUP menjaga keamanan dan kerahasiaan data mutu baik

data internal maupun external rumah sakit.
 Publikasi melalui website maupun posting di papan media informasi
melalui Humas Rumah Sakit
Data Indikator mutu RS atau unit kerja yang dipublikasikan untuk
informasi umum hanya seijin Direktur Utama.
Publikasi atau posting data mutu di internal RS yang bisa diakses oleh
orang umum dipilih bukan merupakan data terkait informasi pasien,
keselamatan pasien, wabah, data infeksi dan sentinel event.
KERAHASIAAN DATA MUTU... Cont

 Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu

sebagai bahan pembelajaran.
 Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.
 Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang bersangkutan.
 Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS bersifat
terbatas.
 Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PENYAMPAIAN
INFORMASI PMKP

 Pelaksanaan rapat mutu secara reguler

 Rapat Dewas
 Penetapan kebijakan dan prosedur ( Kebijakan , pedoman , panduan , SPO )
 Laporan bulanan, laporan triwulan dan tahunan
 Feedback dan rekomendasi laporan
 Rapat koordinasi, dan pertemuan di Bagian/Bidang/Unit Kerja /Instalasi.
 Notulen rapat
 Intranet dan website RSUP Sanglah
 Media informasi unit kerja
 Rapat Tim/kelompok kerja
 Leaflet/poster
 Pedoman praktek klinis dan CP.
 Standar asuhan keperawatan( SAK ) (Pedoman Asuhan Keperawatan (PAK )
BUDAYA AMAN :

• SEGERA BUAT LAPORAN INSIDEN KESELAMATN PASIEN (IKP) JIKA ADA KAITANNYA DENGAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
• SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN 1 KALI SETAHUN
SEGERA LAPORKAN JIKA ADA INSIDEN DI BAWAH INI …….

MONITORING AREA NO INDIKATOR

1. Reaksi Transfusi Yang Sudah 1 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dikonfirmasi
2 Insiden serius akibat efek samping obat
2. Kejadian serius akibat efek samping
obat

3 Insiden Kesalahan penggunaan Obat (medication error)

3. Kesalahan pengobatan yang termasuk sentinel, KTD, KNC dan KTC
signifikan,

4. Perbedaan besar antara diagnosis 4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
pra-operasi dan pasca-operasi
 MONITORING AREA NO INDIKATOR

5 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

5. Efek samping atau pola efek samping selama General Anasthesi
sedasi moderat atau mendalam
6 KTD semua efek samping pemakaian anastesi
6. Efek samping atau pola efek samping selama
dan pemakaian anestesi
7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat
7. Kejadian Wabah Penyakit Menular
Tinggal
8. Kejadian-kejadian lain 8 insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
9 Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian
serius
10. Insiden dekubitus
11. Insiden DVT ( deep vein trombosis )
12. Insiden Cidera akibat restrain
13. Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialysis (IADP –
PPI)
14 Insiden infeksi akses pembuluh darah central (IADP –PPI)
15 Insiden pasien jatuh
 DIMONITORNYA DAN DIEVALUASINYA
PENILAIAN KINERJA
• Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
o Penilaian kinerja RS
o Penilaian kinerja Direktur RS
o Penilaian kinerja unit kerja
o Penilaian kinerja para pimpinan RS
o Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
o Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
o Penilaian kinerja staf
• Lakukan penilaian kinerja SEMUA STAF RUMAH SAKIT
 DIMONITORNYA DAN DIEVALUASINYA
KONTRAK KERJASAMA PIHAK KETIGA 2018

• Evaluasi kontrak bagian Pendidikan dan Penelitian (PIC: Ka Bag Diklit)

• Evaluasi Kontrak dengan Bagian Medis (PIC : Ka Bid Pelayanan Medis)
• Evaluasi Kontrak bagian Umum (PIC : Ka Bag Umum)

• Evaluasi kontrak melibatkan user serta mutu

• Hasil evaluasi kontrak sebagai dasar kerjasama
• User hrs menetapkan indikator terkait evaluasi kontrak
• Tersedia tools dengan elemen evaluasi yg spesifik terkait setiap
kontrak kerjasama
 DIKLAT PMKP

• DIKLAT PMKP TERDIRI DARI DIKLAT UNTUK PARA PIMPINAN , DIKLAT

UNTUK PIC PENGUMPUL DATA DAN STAF SESUAI DENGAN PERAN
MEREKA DALAM PROGRAM PMKP
• SEMUA STAF HARUS MENDAPATKAN PELATIHAN PMKP
• KEPALA INSTALASI HARUS MEMASTIKAN SEMUA STAF MENDAPATKAN
PELATIHAN PMKP (ADA BUKTI)
UPAYA PERBAIKAN MUTU PDSA

 Kegiatan PDSA disinergiskan dengan kegiatan Gugus Kendali Mutu setiap tahun
 Semua INSTALASI WAJIB berpartisipasi dalam konvensi mutu internal setiap bulan
Agustus terhadap minimal salah satu projeck perbaikan di Instalasi
 Ka Instalasi bertanggung jawab terhadap upaya perbaikan mutu PDSA dan analisis
dampak perbaikan terhdap efisiensi dan sumber daya RS
 Ka TKPRS bertanggungjawab terhadap upaya perbaikan berdasarkan RCA
 Ka Instalasi wajib membuat risk register edan melakukan upaya pengendalian dan
pengurangan risiko , membuat FMEA terkait resiko tinggi serta melakukan re-disign
terhadap hasil FMEA
 Tim Manajemen Resiko membuat Risk register untuk tingkat rumah sakit ,
memprioritaskan ,melakukan upaya pengendalian resiko , mengevaluasi serta
melakukan FMEA minimal 1 tahun sekali sebagai langkah pro aktif serta melakukan
re- design berdasarkan hasil FMEA