LEMBAR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................... (L / P)
TTL/ Usia : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
No. Telp : ...............................................................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk

dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak /
orang tua / saudara kandung / wali / lainnya ...................................................., yaitu:
Nama Pasien : .................................................................................................................... (L / P)
No. RM : ...............................................................................................................................
TTL/ Usia : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
Ruangan : ...............................................................................................................................

Telah memahami penjelasan dari tenaga medis terkait Pemeriksaan Rapid Test yang akan
dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili, sehingga saya:
 Memahami dilakukannya Pemeriksaan Rapid Test
 Memahami biaya untuk Pemeriksaan Rapid Test, yaitu sebesar ................................
Saya mengerti sepenuhnya dan telah diberikan kesempatan untuk bertanya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jombang, ........................ Jam: ...................

Perawat Dokter yang Memberikan Yang Memberikan

Penjelasan Persetujuan
Materai 6.000

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas