Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 3 WERA
Alamat : Jalan Lintas Tawali – Sangiang, Ranggasolo, Wera, Bima
Email : smanegeri.3wera@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BEBAS PINJAMAN


Nomor : 05/ 28 /01.1/11-SMAN 3 Wera/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Abubakar, S.Sos
NIP : 19681231 199412 1 069
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.1, III/d
Jabatan : Bendahara Gaji
Unit kerja : SMA Negeri 3 Wera
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov NTB

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama : Yudhi Dwi Nusantara, S.Pd
NIP : 19940526 201903 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Penjas Ahli Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 3 Wera
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov NTB

Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan di atas tidak sedang dalam sangkutan
hutang piutang dengan pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wera, Maret 2021


Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 3 Wera Bendahara Gaji
Hj. Siti Rohani, S.Pd Abubakar, S.Sos
NIP. 19670315 199203 2 010 NIP. 19681231 199412 1 069

Anda mungkin juga menyukai